（法乐四联症并发脑血管畸形）
病历摘要
患儿男，6岁。生后口唇发紫，6个月发现心脏杂音，会走后动则气急，蹲踞缓解。常诉头痛，无晕厥抽搐史。“感冒”1周，入院前1d高热，体温39℃，未进食，来院途中突然大汗淋漓。候诊时青紫加重，呼吸深长，继而神志不清，血压测不出。予以吸氧，静脉滴注5%碳酸氢钠、右旋糖酐等，待血压升达13.3/9.3kPa（100／70mmHg）时入院。患儿系第1胎第1产，足月顺产。智力与同年龄儿相似。父母非近亲婚配。母孕2～3个月时“感冒”、高热，曾用较多药物。
体格检查体温36.5℃（口测法），脉搏144次/min，呼吸30次/min，体重20kg，血压测不出。昏迷，全身重度发绀，呻吟呼吸伴间歇性呼吸深长及双吸气。口吐白沫。瞳孔等大，对光反应弱，睫毛、角膜反射均消失，压眶反射阳性。鼻唇沟对称，颈无抵抗，颈静脉怒张，可见颈动脉搏动。胸廓呼吸运动对称，呼吸音粗糙，无啰音。心尖搏动于第4肋间锁骨中线上，叩诊心界不大，胸骨左缘2、4肋间闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，并有细震颤，肺动脉第2音不减弱。肝脾未及。明显杵状指趾，四肢凉，无水肿，肌张力低下，伴阵发性肌张力增强。深反射均亢进，两侧巴氏征、奥氏征均阳性，痛觉存在。
辅助检查外周血血红蛋白200g／L，白细胞12.1×109／L，中性粒细胞77%，淋巴细胞22%，单核细胞1%，血小板107×109／L。血钾5.2mmol／L，钠126mmoI／L，氯化物100mmol／L（100mEq／L），钙2.27mmol／L。红细胞压积84%，尿素氮7.14mmol／L。血气分析：pH值7.268，氧分压2.026kPa，二氧化碳分压50.787kPa，标准碳酸氢盐17.1mmol／L，碱剩余-8.8mmol／L，血氧饱和度15.8%。心电图检查：V1呈Rs型，Rv1+Sv5=3.5mV，T波平坦倒置。X线后前位片：两肺纹理稀疏，肺野清晰，右室增大呈靴型，上纵隔略宽，符合法乐四联症。心脏B型超声：右室增大，肺动脉瓣显示不清，主动脉增宽，主动脉前壁与室间隔膜部中断，主动脉骑跨于室间隔上，提示法乐四联症。
入院后经吸氧、扩容、升压、降低血液黏度、抗感染、肾上腺皮质激素等治疗，血压回升达10.7/8.0kPa（80／60mmHg），发绀略减轻，8h后会哭泣，对检查有反抗，24h后会咀嚼、吞咽，会闻声转头寻找父母。心前区收缩期杂音增强达Ⅲ级。但反复出现四肢扭转性痉挛及全身性阵挛性惊厥，伴深快呼吸，双瞳孔散大，此后始终取蛙式体位直至死亡。入院第3d左上肢反复阵发抽搐，咳嗽，喉头有痰声，两肺底有中水泡音。第5d腹泻，排黏冻样便，镜检蓝氏贾第鞭毛虫阳性，真菌阳性，经制霉菌素治疗1d后腹泻止。肺部啰音持续伴少许哮鸣音，又转入深昏迷。第9d心率减慢，呼吸急促，喉头分泌物剧增，突然牙关紧闭，下颏抽动，呼吸变浅，变弱，停止，心跳停止。
临床讨论
甲医师本例系青紫型先天性心脏病，病史、体征、X线变化及超声检查均符合法乐四联症。尚需与右室双出口伴肺动脉狭窄（法乐四联症型）及永存动脉干（法乐四联症型）鉴别。根据超声心动检查及发病率等不难区别，但确诊需作心血管造影。本例突然出现大汗淋漓、呼吸深长、神志不清、血压测不出等休克表现，考虑有以下可能：（1）有效血容量不足伴低血糖。但经抢救疗效不显著。（2）缺氧发作。病史及杂音等变化均符合，但病程持续9d，不呈发作性，给解除流出道痉挛药物无效，均不能完全用此解释。（3）血液黏稠综合征。严重青紫型先天性心脏病，脱水使血液更黏稠，致脑血栓形成，约1／4高黏血症患儿常合并脑脓肿。本例无定位体征。昏迷时定位体征常不明显甚至缺如，给诊断带来困难。（4）自昏迷以来患儿始终呈蛙腿状姿势，这与蹲踞或膝胸位的临床意义不同。以往常诉头痛，考虑尚有其他部位如脑、脊髓等血管畸形，在缺氧高黏血症时引起畸形血管破裂、出血的可能。死因系缺氧、脑水肿引起中枢性呼吸循环衰竭，不能除外脑疝。
乙医师室间隔缺损巨大，指其缺损大小约等于主动脉开口，位于主动脉下，且较常见的单纯室间隔缺损位置靠前。若肺动脉狭窄相当严重，可导致两心室收缩压高峰相等，这就是法乐四联症的病理生理学改变。本例临床表现属重型，入院前的表现符合缺氧性发作，经急救病情一度好转。但从以后病情发展来分析，可能除缺氧发作外神经系统还有其他病变。如法乐四联症可有脑部并发症：脑脓肿、脑静脉血栓形成或脑栓塞。本例以后两种可能性较大。
丙医师患儿入院时昏迷，无定位体征及脑膜刺激征，经抢救意识有所恢复，又频繁抽搐，数天后死亡。考虑在缺氧缺血性脑病基础上尚有中枢神经系统病变，推测定位比较弥散。以后左上肢抽搐提示右半球运动区有一刺激性病灶。病变性质有血管性及感染性两种并发症可能。多发性脑出血性梗塞、脑血栓形成和静脉窦血栓形成的临床证据不足。蛛网膜下腔出血可有抽搐、昏迷，但缺乏脑膜刺激征。脑出血缺乏定位体征。感染性病变临床不符合单发性脑脓肿，但以往常有头痛史，或许原有脑脓肿，这次突然破裂引起弥漫性化脓性脑膜炎。死因为脑疝（枕骨大孔疝）。蛙腿式体位在昏迷病人甚为罕见，提示两下肢屈肌张力增高，大脑、锥体外系、脑干网状结构和脊髓病变均可引起。本例应结合病理检查结果来分析。
丁医师全身疾病可引起脑外科病变：（1）休克致脑水肿、脑疝。本例有枕骨大孔疝表现。（2）青紫型先天性心脏病血液黏稠，低血压加重血管内血流淤滞可致脑栓塞，可有昏迷、惊厥等临床表现。（3）蛛网膜下腔出血或原有脑血管畸形，可因脑缺氧而突然发病，表现抽搐、颈项强直。但本例无定位体征，难以诊断。脑内病变影响全身：（1）脑肿瘤：小儿脑肿瘤发病率（占全身肿瘤7%）比成人高（占2%），且小儿颅缝易分离，对颅压代偿能力大，常在颅压增高引起脑疝或瘤内出血、肿瘤破裂致中枢衰竭时才发现。（2）脑脓肿：先天性心脏病易发生脑脓肿，其中30%系血源性，脓肿部位多在顶叶大脑中动脉供血区。脓肿可突然破裂，穿入脑室或蛛网膜下腔，引起病变突然恶化。此时若检查脑脊液、头颅CT等极易确诊。本例可能性很大，但因缺乏资料只能推测。（3）脑出血：小儿大多因血管畸形，尤其小的血管畸形如烟雾病会引起出血，但一般出血应有一个过程。死因：（1）脑疝—枕骨大孔疝。（2）脑脓肿破裂，颅内感染，败血症休克。（3）其他。如颅内出血、肿瘤、椎基底动脉系血管栓塞等引起中枢衰竭而死亡。
病理讨论
心脏：重170g。主动脉骑跨于左右心室之上，主动脉直径1.3cm。室间隔膜部缺损，缺损直径为1.2cm。肺动脉狭窄，位于肺动脉漏斗部，仅容粗探针通过，粘连的肺动脉瓣下面可见数个粟粒大小灰白色赘生物。右心室壁肌层厚0.7cm，左室壁厚0.8cm。
肺：两肺共重200g，淤血肿大，质地较硬。切面较致密，近肺膜处有不规则小片状出血。
脑：重1250g，表面血管扩张充血，右侧大脑半球中央后面至枕叶有一5cm×5cm出血区，切面致密，无明显纤维组织包绕，致右侧大脑半球向左侧挤压，右侧颅底面可见额叶海马回及钩回向天幕下疝出的压迹。左侧小脑齿状核外侧皮质处有不规则小片状出血，可见扩张的小血管。小脑扁桃体向枕骨大孔疝出并致延髓明显受压。镜检：蛛网膜下腔血管及脑实质内血管明显扩张充血，大脑顶叶异常血管增多，血管走行及形状不规则，管壁厚薄不均，血管迂迴弯曲，多为静脉性结构的血管。可见血管破裂，包括伸入脑实质的血管。小脑齿状核处血管呈丛状分布，形态同大脑异常血管。
病理诊断：（1）青紫型先天性心脏病（法乐四联症）。（2）先天性脑血管畸形，右侧大脑顶叶，枕叶静脉性血管破裂出血，形成血肿，致右颞叶海马回天幕下疝。左侧小脑齿状核毛细血管丛状畸形破裂出血。小脑扁桃体疝。（3）两肺局灶性出血。
死亡原因：右侧大脑血肿形成及左侧小脑出血导致颅内压增高形成右侧天幕下疝及小脑扁桃体疝，压迫脑干而死。
戊医师有先天性脑血管畸形者常易合并先天性心脏病、多囊肾、肝海绵状血管瘤等。畸形的血管有动脉型、静脉型、毛细血管型及混合型，常称之为脑动静脉畸形（Arteriorvencusmalformation，简称AVM）。AVM的部位多在大脑中动脉供血区，以顶叶多见，天幕下者仅占少数。本例主要在天幕上。
AVM的临床表现有两类：一是突发性头痛，因畸形血管扩张，或继发出血形成血肿，出现急性颅压增高。二是周期性头痛，动静脉畸形易发生血流短路，远端脑组织缺氧，该处血管扩张而出现周期发作性头痛。出血是最重要并发症，多在10～20岁间发生。AVM易出血的原因是存在动静脉瘘，使远端脑组织缺氧，又造成静脉压升高，血管扩张。因畸形血管壁发育差，厚薄不均，薄的部位能承受的压力低，故易破裂出血。在纠正休克过程中，血压有较大幅度升高也是导致畸形血管破裂的重要诱因。
己医师法乐四联症在出生即有青紫者约占1／3，多属重型。预后主要取决于肺动脉狭窄程度。本例病理改变与临床严重情况相符。患儿神经系统症状多，但缺乏定位体征。尸检证实脑血管畸形。法乐四联症并发脑血管畸形约占4%，而昏迷或出血广泛的患儿定位体征可以不明显，这些都应在诊断上引起注意。
（中国人民解放军第二军医大学附属长海医院马则敏）