（过敏性紫癜）
病历摘要
患者女，15岁。因发热、腹痛、腹泻伴呕吐2d于1998年9月17日入院。入院前2d始，无明显诱因出现发热、腹部隐痛，约4h后转移至右下腹，呈持续性、阵发性加重，伴呕吐胃内容物，解暗褐色稀水样便，4~5次／d，无尿频、尿急及尿痛。入院时体检：腹软，右下腹压痛及反跳痛，罗索征阳性，闭孔内肌及腰大肌试验阴性。肠鸣音正常。血常规：白细胞13.7×109／L，中性粒细胞0.845，淋巴细胞0.107。尿常规正常。粪便常规：红细胞阴性，白细胞0~2／HP，隐血试验（＋＋）。初步诊断为“急性阑尾炎”，于9月18日急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内淡黄色渗液约500ml，阑尾大小正常，表面仅轻度充血，距回盲部40cm以下末端回肠黏膜弥漫性充血，隆起，肠壁明显增厚，与正常回肠分界清楚，在15cm和30cm处回肠黏膜可见紫色斑块，浆膜粗糙，但蠕动良好。回、结肠系膜充血增厚，可见5~6个花生米粒大小淋巴结，即行阑尾切除及淋巴结活检术。诊断为亚急性阑尾炎，慢性淋巴结炎，急性出血性回肠炎。术后予抗感染等治疗，切口愈合好，但患者仍述右下腹隐痛，解暗红色血便，3~5次／d，伴纳差、恶心，于10月7日转入消化科。既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查体温36.4℃，脉搏82次／min，呼吸18次／min，血压14.0/10.0kPa（105／75mmHg），神清，精神欠佳，全身皮肤无黄染及淤点、斑，浅表淋巴结未扪及。心肺听诊无异常。腹平软，右下腹新鲜手术疤痕，有局限性压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节无肿痛，双下肢无水肿。
辅助检查白细胞10.9×109／L，中性粒细胞0.791，淋巴细胞0.162，红细胞4.95×109／L，血红蛋白14.3g/L，血小板2.37×109／L。出、凝血时间正常，粪隐血试验（＋），红细胞1~2／HP，血沉15mm/h。肝、肾功能正常。免疫球蛋：IgG7.28g/L，IgA2.65g/L，IgM2.62g／L，补体C31.64g／L，C40.32g／L，C反应蛋白14.8mg／L。风湿酶谱和抗核抗体阴性。B超：右下腹积液，囊性包块。胃镜示十二指肠降部黏膜明显充血肿胀致肠腔狭窄，可见散在点状出血灶。肠镜及病理示慢性回肠末端炎，慢性回盲瓣口炎。全消化道钡剂造影示回肠多节段狭窄性病变。
讨论
第一次病历讨论：
甲医师本病例特点：青少年，女性，平素健康，急性起病，病初有短暂发热，继之出现腹痛、腹泻、呕吐，以“急性阑尾炎”于9月18日行剖腹探查及阑尾切除术。术中发现末端回肠充血，肠壁增厚，肠黏膜2处见淤血斑，回肠系膜见5~6个花生米大小淋巴结。术中诊断为急性出血性回肠炎，阑尾及淋巴结病理检查诊断为：亚急性阑尾炎，慢性淋巴结炎。术后切口愈合好，但患者仍述右下腹痛、腹泻、血便、粪隐血持续阳性。胃镜示十二指肠降段以下小肠黏膜充血水肿、糜烂及出血，消化道钡餐提示回肠多节段狭窄病变，考虑可能的诊断：出血性坏死性小肠炎Crohn病？但病理诊断不支持，因此目前诊断仍不明确。
乙医师根据患者发热、腹痛、腹泻等症状及有关检查，应考虑以下几类疾病：（1）Crohn病：又称局限性肠炎，病变主要侵犯回肠下段，常见症状为间歇性低热、腹痛（常以右下腹或脐周明显）、腹泻、体重减轻及继发性贫血。部分小儿或老年病人表现类似急性阑尾炎，伴血便。该病例有发热、转移性右下腹痛，类似急性阑尾炎表现，粪隐血阳性，且术中发现回肠壁增厚、充血，应考虑该病可能，但患儿发热仅限于病初，病程发展中并无间歇性低热表现，无明显体重减轻及贫血等继发性改变，阑尾病理检查以浆细胞浸润为主，未见非干酪性肉芽肿，与本病不符。（2）急性出血坏死性小肠炎：好发于儿童与青年，主要临床表现为突发性腹痛、腹泻、便血或肉水样粪便和毒血症。发病前多有不洁饮食或暴饮暴食史。腹痛多位于左上、中腹部，亦可见脐部或全腹，疼痛呈持续性隐痛或剧痛，常伴恶心、呕吐、腹泻，初可为黄色水样便，继而为暗红或鲜红血便，病后1~2d即出现衰弱无力、面色苍白、寒战、发热、白细胞升高，核左移及中毒性颗粒等毒血症表现。该患儿的症状与上述表现有较大差别，且无明显毒血症表现，与本病不符。但内镜检查示小肠（十二指肠及回肠）出血性病变，因此，该病仍不能完全排除。（3）慢性非特异性溃疡性结肠炎：本病在临床上并不少见。主要表现为慢性腹泻，黏液血便，可伴发热。阵发性腹痛，病变部位多在左半结肠，而本例患儿的病变部位已明确在小肠，手术及肠镜已肯定无结肠病变，诊断上亦不符，是否还应考虑其他有关疾病。
丙医师同意上述医师的分析意见，如下几种疾病不能除外：（1）肠结核：以溃疡型肠结核最常见，多发于青少年，病变多侵犯回肠下段与盲肠。绝大多数有开放性肺结核病灶，急性进展期常有发热、盗汗、腹痛、腹泻、体力减退、消瘦等症状，粪便潜血试验可阳性。该病易与Crohn病混淆，但Crohn病病变多见于回肠。该患儿虽然临床表现有相类似之处，但缺乏结核中毒症状，无盗汗、消瘦，且回肠黏膜及淋巴结活检均未证实，血沉亦不增快，结核菌素试验阴性，不支持此诊断。（2）血液系统疾病：部分血液系统疾病可表现为消化道便血症状。如再生障碍性贫血（再障）、急性白血病、各类型紫癜、肠型恶性网状细胞瘤、血友病等。根据患儿临床表现及实验室检查，血常规除白细胞轻度升高外无其他明显异常，出、凝血时间正常，可基本排除再障、肠型恶性网状细胞瘤、血友病等。患儿虽有一过性发热，但无皮肤黏膜或内脏出血倾向，无进行性贫血及肝脾大现象，外周血象未见原始或幼稚白细胞，应予排除急性白血病。应重点考虑过敏性紫癜的可能。该病多发于儿童或青年，主要特点是皮肤紫癜伴其他渗出性病变，止血和凝血机能检查正常。应追问患儿发病前有无上呼吸道感染史、过敏史，近期有无关节疼痛、出血性皮疹史，同时应仔细体检，了解有无可疑线索，以排除或证实本病。
第二次病历讨论：
甲医师患儿入我科后经保护消化道黏膜、支持对症等治疗，仍有腹痛、腹泻、便血、恶心、纳差等症状。根据上次讨论意见，重点观察了患者皮疹情况，并详细追问了病史，发现患儿近2d双下肢近踝关节处皮肤出现散在小出血点且呈对称性分布。此次发病前2周内曾患“感冒”，1周后有双膝关节疼痛，后来出现发热、腹痛、腹泻、便血、恶心、呕吐，但血小板、出、凝血时间正常，剖腹探查术中发现回肠部膜充血及淤血斑，应诊断为过敏性紫癜。
乙医师该病例因发病前与病程发展过程中，临床医师只注意转移性腹痛、发热、便血、呕吐等症状，后经仔细询问病史及观察皮肤出血改变，初步可明确诊断。治疗上可予激素及抗过敏治疗，能缓解症状，同时有利于印证诊断的正确性。
丙医师诊断过敏性紫癜的重要依据为特征性的皮肤紫癜，从临床症状上区分，有以腹痛、便血为主的腹型；以关节肿痛为主的关节型；以血尿、水肿为主的肾型；以下肢伸侧对称性紫癜或荨麻疹为主的皮肤型。本例主要表现特点：（1）发病前2周曾有上呼吸道感染，1周后出现关节疼痛；（2）双下肢近踝关节伸侧对称性点状出血，周围绕以红晕，且短期消失；（3）有腹痛、腹泻、便血等消化道症状；（4）X线检查可见肠蠕动减少或节段性狭窄等改变，应诊断为腹型过敏性紫癜。该类病例大多数腹痛或便血出现于典型紫癜之后，但部分病例腹痛可发生于皮肤紫癜之前，这给诊断造成一定困难，易被误诊为急腹症而施行外科手术。该患儿病情发展过程不典型，病初表现类似急性阑尾炎，特征性皮肤改变出现较迟，结果延误诊断和及时治疗。根据该病例，我们应汲取以下经验教训：（1）临床上在进行诊断分析时要有局部与整体的辨证思维，不能单从症状上拘于消化系统疾病，同时应考虑到其他系统疾病引起的消化系统表现；（2）询问病史及体检认真细致，才能给诊断分析提供足够的材料；（3）影像学等检查资料只能提供临床诊断的参考，关键是要结合临床，细致观察症状、体征变化。该病例立即采用激素、抗变态反应及免疫抑制剂治疗，治疗中应注意激素的副作用及血象变化。
本例患儿在我科经上述治疗半个月后，腹痛、腹泻、便血、恶心、皮疹等症状消失，粪便隐血试验阴性，于11月9日出院，随访6个月，未再复发。
（第一军医大学珠海医院唐银丽等）