（先天性弓形体病）
病历摘要
患儿女，77d。11h内反复抽搐9次入院。1周前曾发热39℃，伴咳嗽，当地医院予青霉素、卡那霉素治疗，3d后热退。但白细胞32×109／L。入院当日晨3时至14时反复抽搐9次，每次持续30s至1min。痉止后嗜睡。静脉滴注10％葡萄糖酸钙无效。患儿系35周顺产。出生体重1900g。人工喂养未加鱼肝油。生后19d皮肤发黄，3周后加深，伴粪便淡灰色。父母体健。
体格检查体温36℃，脉搏110次/min，呼吸40次/min。体重3175g，头围34cm。嗜睡，循环好。全身皮肤与巩膜中度黄染。全身浅表淋巴结均肿大如黄豆。心肺未见异常。肝肋下4.5cm，质中光滑，脾肋下1.0cm。前囟平，四肢肌张力偏高，踝阵挛（+），伸蹠反射（+），觅食反射（-），眼底检查（-）。
辅助检查血钙0.65~0.7mmol/L，血磷0.57~0.21mmol/L，碱性磷酸酶56.2金氏单位。肝功能TTT12u；TFT（++）；ZhTT12u，谷丙转氨酶84u；胆红素112.86μmol/L，凡登白直接反应（+），间接反应（+++）。乙型肝炎（乙肝）病毒标记两对半中抗—HBc（+），抗HBcIgM（-），抗HAVIgM（-）。嗜异体凝集试验1∶28。EB病毒衣壳抗体IgA（-）。3次新鲜尿沉渣找巨细胞包涵体阴性。淋巴细胞的转化试验40%，花环34%。血IgG、IgA、IgM分别为10、0.49、3.22g／L。脑脊液常规、生化检查正常。涂片、培养阴性。胸片示右上肺炎症、脑电图正常。头颅CT扫描无明显异常。血红蛋白71g／L，网织红细胞1.8％。白细胞（19~32）×109／L，幼稚细胞8％，单核细胞6%~16％，异常淋巴细胞5%~6％。骨髓涂片为一般性增生。血培养与骨髓培养阴性。淋巴结活检为非特异性慢性炎症。查患儿母亲HBsAg（-），抗HBcIgM（-），抗HAVIgM（-）。
入院后给葡萄糖酸钙、维生素D和止惊剂，24h后未再出现惊厥发作。用先锋Ⅰ、氨苄青霉素控制感染，输血及能量合剂等支持治疗。入院第3d胸腹部出现多处淤斑，DIC指标正常，1周后淤斑消退。第10d出现气促，两肺满布细湿啰音。右颌下淋巴结增大如鸽蛋，无波动感。住院2周内一直嗜睡。
讨论
甲医师患儿系早产儿，生后19d出现黄疸，反复发热、惊厥，有呼吸道感染症状。体检：头围小，反应差。全身浅表淋巴结及肝脾肿大。胸片示肺炎，抗生素疗效差。白细胞显著增高，幼稚细胞8％，单核及异常淋巴细胞增高，血红蛋白低。血钙低，碱性磷酸酶高。肝功能异常，胆红素增高。诊断：（1）低钙惊厥。（2）肺炎。（3）败血症。周围血象为类白血病反应，临床符合败血症的表现。因已用抗生素治疗，虽血及骨髓培养阴性但不能排除败血症。建议作支气管分泌物培养找致病菌。（4）传染性单核细胞增多症。患儿发热、黄疸、惊厥、肺炎、皮疹（淤斑）、淋巴结及肝肿大、肝功能异常，白细胞显著升高，单核及异常淋巴细胞增高，应考虑传染性单核细胞增多症。小婴儿患传染性单核细胞增多症时，嗜异体凝集试验及VCAIgA常阴性。如能测VCAIgM、IgG更有诊断价值。但生后19d出现黄疸不能用传染性单核细胞增多症解释，异常淋巴细胞未超过10％则不支持传染性单核细胞增多症诊断。（5）婴儿病毒性肝炎。19d出现黄疸，肝功能异常，抗HBC（+），考虑胎内感染乙肝病毒。
乙医师抗HAVIgM（-）可排除甲肝。虽抗HBC（+），但母HBsAg（-），母女抗HBCIgM均（-），不能确诊为乙肝。患儿血中IgM明显增高，提示免疫机制尚好，如患乙肝，抗HBcIgM应（+）。可能有交叉免疫抗体存在。早产低于胎龄儿，提示宫内发育障碍。患儿有多脏器损害。惊厥间期及惊厥控制后一直嗜睡，不能完全以低钙惊厥解释，提示有中枢神经系统损害。应考虑先天性巨细胞病毒（CMV）感染或弓形体感染。建议做血清学检查，必要时肝穿刺活检以确诊。
丙医师血象变化符合感染后反应，一般细菌感染无单核及异常淋巴细胞增高，传染性单核细胞增多症诊断依据不足。败血症时很少见到如此明显的周身淋巴结肿大，且淋巴结活检证实为非化脓性炎性反应。抗生素治疗无效也不支持败血症诊断。淋巴结肿大考虑系慢性感染所致网状内皮细胞增生。常见于结核、霉菌、CMV、弓形体等感染。先天性弓形体病主要表现为惊厥、发育落后、小头或脑积水、脑钙化。可进一步做血清学及病原学检查。
丁医师补充病史：患儿出生于上海郊区，怀孕期有饲养猪、猫史。住院第14d送检抗弓形体血清抗体，同时加用复方新诺明治疗。1周后，肺部啰音消失，淋巴结缩小，黄疸减退，病情好转而停用抗生素。2周后，淋巴结肿大全消失，肝缩小至肋下2cm，SGPT正常，胆红素20.52g／L。白细胞正常。抗弓形体血清抗体测定结果回报：间接血凝试验（IHA）（-），间接荧光抗体试验（IFA）（+）。患儿母亲：IHA1∶40弱阳性（+）。最后诊断为先天性弓形体病，低钙惊厥。1月13日出院。继用复方新诺明治疗1个月后随访，黄疸消退，肝肋下1.5cm，质软。神佳、会逗笑、抬头。体重6.5kg（4个半月）。肝功能正常。
戊医师患儿与其母抗弓形体血清抗体均阳性，抗弓形体治疗有效，可以确诊为先天性弓形体病。母亲孕期感染弓形体可以没有明显症状，而原虫可通过胎盘垂直传播给胎儿。母亲的抗体IgG也可经胎盘达胎体，而IgM不能通过。如患儿抗弓形体抗体IgG阳性，可能是来自母体，不一定提示先天感染，如IgM阳性可以确诊。IHA只能测IgG抗体，患先天性弓形体病的小婴儿IHA常常阴性，故IHA阴性不能排除感染。IFA可测IgG及IgM两种抗体，方法敏感，如能测特异IgMIFA更有诊断价值。假阳性仅见于血中存在抗核因子及类风湿因子时，患儿无此情况，IFA阳性支持诊断。
己医师先天性CMV与弓形体感染在临床上有很多共同之处：人群感染率高，可引起多脏器损害，特别是惊厥、视网膜脉络膜炎、黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肺炎、淋巴结病、贫血及颅内钙化等，在两种疾病中均常见。皮疹-斑丘疹或淤斑仅见于弓形体病。本例出血性皮疹及显著的淋巴结肿大难以用传染性单核细胞增多症解释。先天性弓形体病中，淋巴结肿大占68％，比CMV多见。最后确诊靠血清学检查阳性。先天性弓形体病临床表现分全身型与系统型，本例属全身型。发热、惊厥、黄疸、肝大及肝功能异常、肺炎、消化道症状、视网膜脉络膜炎、贫血、类白血病反应等均为全身型弓形体病常见的临床表现。脑病变主要是脑炎，常留有严重神经系统后遗症，即使亚临床型也有智能迟缓、惊厥等后遗症。本例贫血及黄疸可能还有溶血因素，有报道先天性弓形体感染可引起溶血性贫血，需与新生儿血型不合溶血性贫血鉴别。后者发病早，抗人球蛋白试验阳性。白细胞增高伴淋巴、单核、异常淋巴细胞增高时需与传染性单核细胞增多症鉴别。后者EBVCAIgM、IgG增高，嗜异体凝集试验在小婴儿常常阴性。本病病死率高达11.1%～13.6％，存活者80％以上有神经系统后遗症。早期诊断与及时治疗可以降低病死率，减少后遗症。本病国外报道多，人群感染率平均25%～50％。我国也已引起重视，经调查某些地区人群感染率高达35.7%~38.6％。先天性及获得性弓形体病也不断有报道，应引起儿科医师的重视。经典的治疗是SD加乙胺嘧啶，后者副作用大，有人主张首选复方新诺明。本例应用复方新诺明有效。由于其副作用少，在疑似诊断时可选用复方新诺明治疗。治疗期最少应1个月，有人主张治疗半年。
（上海第二医科大学瑞金医院夏毓华等）