（流行性脑脊髓膜炎）
病历摘要
患者女，40岁。因反复发热、咳嗽、咳痰、皮疹、关节痛约5个月于1989年5月7日入院。1989年5月初因受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，少许白色黏液痰，偶咳脓痰，四肢关节痛，皮肤一过性红色皮疹，当地医院按支气管炎、类风湿性关节炎治疗，间断服用强的松及抗生素等，症状时轻时重。10月2日上述症状加重而转诊我院。平素健康，否认有肝炎及肺结核病史。
体格检查体温36.5℃，呼吸20次／min，脉搏96次／min，血压14.7/10.7kPa。神志清，慢性重病容，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，面部有色素沉着斑，口腔黏膜溃疡，其表面覆有白苔。颈软，双肺下界正常，呼吸音清，可闻少许干湿啰音，心脏正常。腹平软，肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝下界在肋下2cm，质软，无压痛，脾未及，腹水征（-）。四肢关节无红肿及畸形，神经系统未见异常。
辅助检查血红蛋白105g/L，白细胞4.4×109/L，中性0.69，淋巴0.31，血小板110×109/L。尿常规示蛋白（++~+++），红细胞及白细胞（+~++），颗粒管型（+）。痰多次涂片及培养抗酸杆菌（-），多次血找红斑狼疮细胞（-），抗核抗体3次（-），类风湿因子（+），IgG22.9g/L，血补体C30.75g/L，血沉53mm/h，血培养1次（-），血清蛋白电泳示A0.437，α10.062，α20.094，β0.094，γ0.312，A/G=20/32，肝及肾功能正常。10月7日胸片示两中下肺片状模糊阴影，以右侧为主。B超肝右肋下2.9cm，心及双肾正常。心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段下移0.05～0.1mV，T波倒置，PR缩短（0.08s）。
住院经过入院拟诊：（1）肺炎，（2）系统性红斑狼疮？静滴氨苄青霉素（4g/d）6d、丁胺卡那霉素（0.4g/d）17d，每天体温在36℃～38.5℃波动，咯少许血丝痰。入院第6d考虑肺结核，加服雷米封（0.3g/d）、利福平（0.45g/d）及乙胺丁醇（0.75g／d）14d，仍午后发热（39.5℃）。入院第12d面及胸背部出现成片的红色皮疹，无痒。考虑合并SLE，静滴地塞米松（10mg/d）8d，2d后皮疹消退，但双手掌又出现皮疹。入院第14d胸片示病灶较前扩大，似有空洞形成，血红蛋白85g/L，白细胞3.2×109/L，中性0.70，淋巴0.30。血小板85×109/L。入院第17d出现高热（40℃），咳嗽加剧（仍有血痰），胸痛明显，改静滴先锋霉素V（4g/d）8d。入院第20d病情加重，全身衰竭，语言含糊欠清，高热持续不退，于当晚出现昏迷，颈抵抗，四肢强直性抽搐，持续为20s，呼吸35次／min，不规则，双侧瞳孔略缩小，拟诊狼疮性脑炎，结核性脑膜炎？静滴20%甘露醇250ml，每8h1次，共5d；加大地塞米松静滴（30mg/d）5d，改静滴雷米封（0.6g/d）4d，呼吸转平稳，但每天仍抽搐4～6次，每次约30～60s。入院第25d出现皮肤及巩膜黄染，疑抗痨药引起，故停用。入院第25d上午心跳及呼吸停止死亡。
临床讨论
甲医师本例有如下特点：（1）女性40岁；（2）以发热、咳嗽、多关节痛、皮疹、口腔黏膜溃疡、胸痛等为主要临床表现；（3）痰多次涂片及培养抗酸杆菌为（-），血沉增快，RF（+），γ球蛋白及IgG增高，A／G倒置，全血细胞进行性减少；（4）胸片示两中下肺片状阴影，以右侧为主，且逐步扩大，倾有空洞形成；（5）有蛋白尿、血尿及管型尿；（6）病情进展迅速，经多种抗生素、激素及抗痨治疗无效；（7）血培养（-）。根据以上特点，应考虑以下疾病：（1）SLE。患者为中年女性，多部位关节疼痛，面部红色皮疹，口腔黏膜溃疡，血沉增快，白细胞及血小板减少，有蛋白尿、血尿及管型尿，高球蛋白血症，有角膜炎表现，根据SLE的诊断标准（中华内科杂志，1987）临床上基本可以诊断SLE。目前最敏感的试验是在病人血清中检出ANA，未经激素及其他免疫抑制剂治疗的SLE，ANA阳性率几乎达100%，高滴定度（≥1∶64）可作为本病的诊断标准，本例入院前常间断服用激素，故可以解释为何ANA及LEC检测多次均（-）。经抗感染治疗后，症状无改善，疼痛加剧，咯血丝痰等均可以SLE侵犯肺及胸膜来解释。但文献报道大剂量的激素治疗SLE均能使病情迅速缓解（中华内科杂志，1985；8：460），但本例则日渐恶化，高热不退，抽搐，昏迷，黄疸及全身衰竭等，这些表现单用SLE是难以解释的。（2）结核病。本例有明显的呼吸道症状，血沉快，经抗感染治疗后，症状无改善，肺部病灶较前扩大，似有空洞形成，应考虑肺结核。其他如关节痛、皮疹、肝肿大及血中丙种球蛋白增高等均可用肺结核并肝结核解释，但有不支持之处：①病情进展较快，经18d的系统抗痨治疗无效；②多次痰涂片及培养抗酸杆菌均阴性。（3）恶性组织细胞病。本例有高热、肝肿大、白细胞进行性降低，治疗效果差，身体进行性衰竭及黄疸等均符合恶组。恶组可以有皮肤表现及骨病，但其皮损应是浸润性斑块、结节性丘疹和溃疡，故不好解释本例突出的皮肤表现如红色皮疹及关节病，多次查血片均未见异常细胞，若能行骨穿术及淋巴结活检术则帮助更大，惜本例未作骨穿术，故不能排除本病。（4）败血症。本例有咳嗽、肺部病灶等呼吸道症状，又有发热、肝肿大、进行性贫血等表现。应考虑感染性疾病之可能，虽然白细胞不高，血培养（-），抗生素治疗无效，也不能排除之。故最后考虑SLE合并结核的可能性大。
乙医师根据本病例临床特征，考虑SLE合并结核是对的，但入院经强有力的抗痨治疗，症状反而恶化，尔后于大剂量的激素治疗，病情日趋加重，使我们考虑到有无伴发增生性疾病的可能。反应性组织细胞增生起病是较重，但病情多呈良性，激素治疗有效，故不好解释。根据本例的病情发展经过，最后出现高热、全身衰竭、昏迷及黄疸等，可考虑SLE并恶组，恶组可有皮肤表现，而一些免疫增生性疾病如何杰金病、多发性骨髓瘤等亦可有类似红斑狼疮综合征的表现。本例诊为后者诸病的依据不足，故可排除。SLE与恶组两者之间的关系目前尚未明了。
丙医师从临床资料上看，本例符合1987年张氏提出SLE诊断标准中4项以上，即：①口腔黏膜溃疡；②多关节病；③胸膜炎；④蛋白尿及管型尿；⑤白细胞＜4×109/L。但经大剂量激素治疗后症状无改善，故不好以SLE解释。故还应考虑下列疾病：（1）肺癌。但本例进展较快，全身中毒症状明显，而肺癌很少短期内死亡，故不支持。（2）变应性亚败血症。以上多数特点可用本病解释，尤其发热、皮疹、关节病对本病诊断意义较大，但诊断本病须十分慎重，特别是某些隐性感染或败血症尚未排除之前，切勿轻易下此诊断。不支持点：激素对本病治疗有效，而本例无效。（3）慢性败血症。同意内科主治医师分析，血及骨髓培养是诊断败血症的重要依据，随着抗生素的广泛应用，血培养阳性率明显下降，故1次血培养阴性并不能排除本病。
病理讨论
丁医师死后腰穿，脑脊液呈米汤样，急送涂片找到革兰氏阴性脑膜炎双球菌。
戊医师女尸，皮肤及巩膜黄染，两面部呈对称性淡暗紫色斑，右肺紫红色，切面未见干酪样坏死，镜下肺胸膜脏层增厚，可见较多的炎细胞浸润，肺泡壁增厚，毛细血管扩张淤血，部分肺泡壁坏死，伴大量的中性粒细胞浸润。脑重1550g，脑回稍扁平，脑沟稍浅，镜下脑蛛网膜下腔见大量的炎细胞浸润。以中性粒细胞为主。肝呈泥黄色，镜下肝细胞呈多边形，部分肝细胞肿胀，肝窦稍淤血，汇管区可见少许炎细胞浸润。肾间质毛细血管扩张淤血，未见苏木紫小体。病理诊断：流行性脑脊髓膜炎（慢性败血症型），脑水肿，小脑扁桃体疝，胸膜炎，肝脂肪变，慢性支气管炎，支气管肺炎。
己医师流脑一般以普通型多，暴发型及慢性败血症少见，后者病程可迁延数月之久，多见于成人，常有间歇性发冷、寒战、发热，发作时可出现淤斑、斑疹、膝腕关节疣等，需多次血培养及淤斑涂片检查方能找到致病菌，故较容易误诊。本例的深刻教训在于：（1）对流脑慢性败血症型认识不足。（2）满足于SLE结核之诊断，而对大剂量的激素及强有力的抗痨治疗不能缓解症状时仍未加分析，直至出现中枢神经系统症状时，仍认为是狼疮性脑炎或结核性脑膜炎所致，但若细心分析并无SLE活动的实验室指标：①ANA（+）；②SLE阳性；③低补体血症等。（3）滥用激素，本例入院前误诊类风湿性关节炎而间断服用激素达5个月之久，入院后又误诊为SLE而用大剂量激素，严重削弱机体免疫功能，且入院后第6d起单用一种抗生素（丁胺卡那或先锋霉素V，两者均不能透过血脑屏障），终使病人发生化脓性脑膜炎。（4）入院后反复发热、皮疹，如警惕到败血症的可能，多次做血培养，必要时骨髓培养，或在出现中枢神经系统症状时即腰穿，则有可能发现致病菌。
（广西玉林地区人民医院博一明等）