（脂肪心并心肌炎）
病历摘要
患者女，49岁。因突然心慌、胸闷、头晕、眼花15min，于1982年12月21日入院。11月19日感心前区间歇性隐痛，一日数次，每次1~2min。11月30日因行走不慎跌倒，引起左膝关节肿痛，5d后从关节腔内抽出血性液体60ml，经注射青、链霉素关节肿胀基本消失。12月21日11时突然心慌、胸闷、头晕、眼花、上腹部不适、恶心，11时15分抬送我院。既往史：患者1964年因患多发性子宫肌瘤行子宫全切除术，术后身体逐渐肥胖，体重明显增加。
体格检查体温36℃，脉搏40次／min，呼吸21次／min，血压测不到。神志清，急性病容，烦躁。营养佳，面色苍白，口唇及末梢紫绀。颈稍抵抗，气管居中，轮廓对称，两肺呼吸音低，无啰音。心浊音界轻度扩大，心率40次／min，律不齐，第一心音减弱，未闻及杂音。腹软，肝、脾未扪及。左膝关节略肿胀，无搏动感。脊柱正常，病理反射未引出。
辅助检查白细胞11×109/L，中性80％，淋巴20％。心脏监测示：完全性房室传导阻滞。拟诊：心血管疾患伴完全性房室传导阻滞。
患者入院后心脏监测、吸氧、阿托品、激素、706代血浆等治疗，10min后突然强直性抽搐，意识丧失，瞳孔散大，面色青紫，颈、股动脉搏动消失，呼吸停止。心脏监测显示心脏停搏。立即胸外心脏按压，注射心脏及呼吸复苏药物，气管插管正压给氧。无效随即开胸心脏挤压，20min后室性心律恢复（40次／min），10min后再度心室停搏，抢救无效而死亡。
讨论
本病例特点（1）患者中年女性肥胖体型；（2）突然起病，心慌、胸闷、头晕、眼花、面色苍白、口唇及末梢紫绀；（3）心浊音界轻度扩大，心率慢，心脏监测显示完全性房室传导阻滞，强直性抽搐呼吸停止，心脏停搏；（4）经心肺复苏等抢救，心室律一度恢复，10min后再度心室停搏而死亡。根据上述表现考虑猝死的原因有：（1）肺栓塞：患者近期有外伤性膝关节积血，突然起病，胸闷、烦躁、口唇及末梢紫绀，提示急性肺栓塞的可能，栓子可能来自下肢深静脉。但起病后无剧烈胸痛、呛咳、咯血、右心功能不全和急性肺栓塞引起的心电图改变，故不符合。（2）心肌炎：患者有心前区间歇性隐痛急剧发生的心慌、胸闷、头晕、眼花、面色苍白、末梢紫绀、心脏浊音界轻度扩大、心率慢、心脏监测显示完全性房室传导阻滞、迅速心脏停搏，颇似心肌炎，但本例外伤性膝关节肿胀基本痊愈，亦无病毒、细菌、真菌等感染病史和临床表现，虽有些患者病毒感染后症状轻微，而心肌炎的表现颇为严重。但本例无明显心脏扩大、心功能不全、心脏杂音、奔马律等，心脏监测未发现低电压、病理性Q波和STT等改变，故诊断心肌炎的证据不足。（3）左心房黏液瘤和QTProfongationSyndrome：本例无随体位变更地间歇性呼吸困难、紫绀或抽搐史，起病后未发现第一心音亢进、第二心音分裂、心尖区隆隆样舒张期杂音及QT间期延长、T波等改变，故上述两病可以排除。（4）冠心病：有的患者年龄虽不太大，平时和病前无典型症状，但可突然发生心脏骤停而死亡，这些病例经过心脏复苏等抢救，可以挽救病人的生命。本例为中年女性，肥胖体型，病前仅有心前区间歇性隐痛、突然心慌、胸闷、迅速心脏停搏，与该病较为符合。但患者无冠心病史，起病突然，来院及时，抢救迅速，经过心脏复苏等抢救无效，心脏监测STT无明显改变，故冠心病的诊断难以成立。（5）急性心肌梗死：近年来虽然对梗塞区有关的冠状动脉内的新鲜血栓是产生的原因抑或梗塞的后果还有争议，但在急性心肌梗死发生猝死的病例中，左冠状动脉前降支阻塞者并非少见，特别是左冠状动脉主干阻塞引起的心脏骤停，即使经过心脏复苏等抢救也难以逆转，本例心脏停搏与其相似，但患者无先兆症状，起病后无心绞痛，心脏监测未发现心肌梗死图像，故不支持急性心肌梗死之诊断。（6）脂肪心：多继发于某些毒物中毒、感染、缺氧、重度贫血、营养不良或某些内分泌、代谢疾病及肥胖等患者。脂肪在体内沉积过多，亦能引起实质脏器脂肪变，可影响脏器机能活动。重度心肌脂肪变，使心肌相对缺氧，心脏活动力减弱，心功能不全，可引起猝死。本例为中年女性，肥胖体型，脂肪心亦有可能。因脂肪心是一种继发性疾病，其临床表现易被原发病所掩盖，常不引起注意，对该病的病因、病史、体征和特异性诊断方法报道甚少，故脂肪心不能排除。
病理解剖患者中年女性，体表无异常发现，开胸后见心脏完全被脂肪包绕，脂肪最厚处2.5cm，最薄处1.2cm，并向心肌浸润，剥去脂肪后见心脏较患者右拳明显增大，心脏表面有多处出血区和斑点（外伤性），左冠状动脉前降支距主动脉根部1cm处有小米粒大小硬化灶，冠状动脉各支未见异常，左心室壁厚2.4cm，各瓣膜未见异常。镜下：见脂肪组织向心肌内浸润；有的区域深达心内膜，该区域心肌减少，心肌束增宽，其间为脂肪细胞占据，心肌肥大横纹清楚，肥大的心肌细胞核明显增大，少数炎性细胞浸润，尤以小血管周围明显，血管腔内亦有散在的炎性细胞。
病理诊断1.脂肪心；2.轻度心肌炎；3.左冠状动脉小硬化灶；4.左心室壁增厚。
病理讨论患者心脏表面有多处出血区和斑点，是属于外伤性的，小血管周围和管腔内有少数炎性细胞浸润，是轻度心肌炎症反应的表现。一般重度心肌炎，心肌非常松弛、较软，呈灰色或灰黄色，心脏较患者右拳显著增大，生前都有程度不一的临床表现，镜下可见比较广泛的心肌变性坏死及大量炎性细胞浸润。本例心肌的炎症反应不仅在程度上而且在性质上与心肌炎有着显著地不同，心脏表面多处出血区和斑点以及心肌的轻度炎症反应，是胸内心脏挤压时间过长直接损伤心肌和心腔内注射心脏复苏药物所致。左冠状动脉米粒大小硬化灶，因其太小不影响冠状动脉血液灌流，不致引起心脏停搏。
本例见脂肪呈弥漫性地向心肌内浸润，有的区域深达心内膜，呈散在地穿透性心肌脂肪变，使心肌相对缺氧和不同程度地心功能不全，成为左心室壁增厚的原因；脂肪浸润达心肌传导系统某一区域时，可造成心脏起搏、传导障碍或电生理紊乱，是本例心脏停搏的主要原因。通过本例讨论，提示我们今后开展对脂肪心病因、病史、体征、特异性诊断方法和预防措施的研究，应当引起重视。
（山东省胶县中心医院胡锦鹄）