丙医师从儿科临床的角度提示鉴别诊断。（1）特发性肺含铁血黄素沉着症：病因不明，多数认为是自身免疫性疾病，由抗原-抗体选择性作用于肺组织引起局部出血，肺泡腔充满含铁血黄素巨噬细胞，肺泡间质纤维明显增生，影响心肺功能。临床特点为：①反复出现呼吸道症状，呈发作性咳嗽、咯血；②贫血、发绀、杵状指、肺动脉高压、右心衰竭、肝脾肿大、黄疸、个别伴发慢性肾炎；③胸部X线表现为弥漫性斑点状或絮状阴影，密度较淡，以肺门周围和肺下野多见，亦可融合成片。本例的表现符合上述特点。死亡前出现精神症状可能与严重缺氧有关。（2）肺出血肾炎综合征：亦属自身免疫性疾病。肺出血与肾小球肾炎同时存在，除呼吸道症状外，还有高血压，尿中出现红、白细胞及管型，蛋白电泳示白蛋白减低，α球蛋白明显增加，血尿素氮升高明显，最后出现肾功能衰竭。本例虽有尿异常改变，但无明显肾功能衰竭。（3）肺结核：儿童原发性肺结核咯血者罕见。粟粒型肺结核则中毒症状明显，肝、脾肿大，并往往有密切接触史。胸部X线表现为典型雪花样细小点状阴影，病灶分布均匀，大小一致，密度较高，颗粒清楚，抗痨治疗有效。本例均不符合。（4）恶性组织细胞病：起病急，进展迅速，不规则高热、贫血、消瘦、淋巴结及肝、脾肿大。胸部X线表现为粟粒状或网状阴影，全血细胞减少，淋巴结活检、骨髓穿刺可找到恶性异常组织细胞。系多脏器性病变，有消化道出血，而咯血未见。本例不符。
丁医师小儿常见咯血原因有支气管扩张、肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症。本例酷似特发性肺含铁血黄素沉着症。主要症状为发作性苍白、无力、低热、咳嗽、有时少量咯血，伴有呼吸困难、发绀、心悸与脉速。可突然出现心力衰竭，2～3d后转入亚急性期，数周后可见黄疸、腹痛、肝脾肿大，病程较久者有右心肥大及杵状指，亦可并发心肌炎，个别病例伴发慢性肾炎。有些患儿表现为缺铁性贫血。肺部特征至很晚才出现。痰、胃液及气管分泌物涂片可见巨噬细胞吞噬含铁血黄素。胸部X线为肺炎样小片浸润或呈弥散小斑点，或巨大的肺部浸润及肺不张、肺气肿。肺门淋巴结肿大。活检可见肺泡出血，大量含铁血黄素吞噬细胞，肺泡上皮细胞增生，肺间质纤维化，小血管硬化。约半数病人于起病后1~5年死于呼吸衰竭或肺出血。本例脑症状难以用特发性肺含铁血黄素沉着症来解释。可能患儿脑部也有含铁血黄素沉着，导致脑症状和死亡，但无资料证实。也可能患儿同时有脑膜脑炎或脑炎。当然也可用肺性脑病或中毒性脑病来解释，但以脑膜脑炎更符合临床。认为本例系特发性肺含铁血黄素沉着症，病程中出现呼吸衰竭表现，伴有肾小球肾炎、肝损害。最后死于脑炎或脑膜脑炎。
病理讨论
戊医师肺肉眼检查：两肺棕褐色，饱满，包膜紧张，边缘钝圆，部分小叶间隔呈灰褐色，质地实，似肝脏。部分区域呈气肿状态。切面见左上肺前段和舌叶有新鲜出血灶，约3.5cm×2.5cm。镜检：肺泡腔、间质和肺门淋巴结中充满大量含有含铁血黄素的巨噬细胞或散在的铁色素（破裂细胞附近），铁反应阳性。左上肺肺泡壁毛细血管明显扩张、淤血、毛细血管壁破裂，肺泡腔内充满大量红细胞和水肿液。部分细支气管腔内和邻近的肺泡腔内充满大量中性粒细胞。部分肺泡间隔呈弥漫性增厚、纤维化。有些肺泡腔内容物呈现机化现象，并有立方上皮细胞由肺泡壁向上延伸覆盖。肺泡壁弹力纤维断裂，呈节段性，且数量减少。尚有部分肺泡呈气肿状态，肺泡壁毛细血管床减少，肺小动脉内膜和平滑肌层增厚。
心脏：重195g，体积10.8cm×8cm×8cm，左室壁厚1.2cm，右室壁厚0.9cm。各瓣膜未见异常，镜下见心肌纤维肥大，以右室壁为明显。
脑：肉眼检查凡轻度脑膜炎症反应，脑膜血管充血、水肿，以顶叶为甚。镜下见蛛网膜下腔增宽，内有中性粒细胞和少量单核、淋巴细胞浸润，血管扩张、充血。大脑灰质轻度神经细胞变性。神经组织有小灶性坏死液化，形成染色较浅、质地疏松的筛网状病灶。脑内血管扩张。胶质细胞轻度增生。
肾：肉眼未见明显异常。镜下见肾曲管上皮浊肿，并有管型形成。
病理诊断：（1）特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH），伴支气管肺炎。（2）肺门淋巴结含铁血黄素沉着。（3）心肌肥大。（4）脑膜脑炎。
鉴别诊断：（1）继发性含铁血黄素沉着症：肺内见大量含有含铁血黄素的巨噬细胞和散在的铁色素沉着，但本例无二尖瓣病变和左心衰竭的表现，故可排除。（2）肺出血肾炎综合征：本例无肾炎病史，无新月体形成，也可排除。
本病的发病机理尚不十分清楚，但多数认为属免疫性疾病。综合文献有下列看法：（1）肺结构异常：①肺泡壁毛细血管和附近上皮细胞的结构与功能异常；②原发性肺弹力纤维发育异常；③曾不明原因的感染。（2）肺循环压周期性升高，引起肺毛细血管破裂出血。（3）遗传因素，某些患者有家族史。（4）免疫性疾病，抗原抗体反应选择性地作用于肺部。但Hyatt等用免疫荧光法检查未发现免疫球蛋白靶免疫复合物，仅发现肺泡毛细血管基底膜呈不连续性，Donald等和Gonzalcz等均发现毛细血管基底膜增厚、断裂现象，认为本病多原发于血管壁损伤，而与肺毛细血管疾病与免疫复合物沉积可能有关。本例反复多次肺出血，肺毛细血管破裂，肺泡壁弹力纤维断裂和减少，说明肺组织结构异常。但属先天性缺陷还是免疫损伤，则难下结论。患者用肾上腺皮质激素治疗曾有好转，似支持免疫性疾病的看法。
至于尸检所发现的轻度急性脑膜脑炎病变，未进一步作培养及其他检查。但其病变程度较轻，与患者的死亡无直接关系。由于患者自一岁起即有IPH的症状，在八岁时确诊，一年半后死亡，曾先后六次住院，机体抵抗力极低；又因长期应用肾上腺皮质激素类药物治疗，更降低机体免疫力和对炎症病灶的屏障作用，甚至为败血症的发生创造条件。此可能为本病例并发脑膜脑炎的原因，惜未得到病原菌的诊断。
己医师特发性含铁血黄素沉着症在临床上并不常见，本例的诊断曾被延误，今后应当引起警惕。本病的特点是：反复或持续肺泡内出血，含铁血黄素在肺泡内沉积，引起继发性缺铁性贫血，通常在婴幼儿期起病，患者反复咯血，胸部X线表现为弥漫性病变，痰液（或气管冲洗液）检查可发现含有含铁血黄素的巨噬细胞，少数病例须靠肺活检确诊。我院15年来共收治10例（男、女各5例）。<3岁者2例、3~7岁者5例、8~12岁者3例。均采用肾上腺皮质激素治疗，以缓解症状。严重病例用氢化可的松4mg／（kg·d）或地塞米松2.5～5mg/d，静脉滴注，以后改用泼尼松2mg／（kg·d），口服，作维持治疗，一般须持续3个月以上。对慢性病例亦可试行去铁疗法，采用铁络合剂去铁胺（Desfcrrioxa）。本例在第2、3次住院时曾采用此疗法，症状一度改善，但以后仍复发。亦可并用免疫抑制剂（硫唑嘌呤）。对大咯血和严重贫血可作输血治疗。
（中华医学会上海分会肺科学会张伟）