（特发性肺含铁血黄素沉着症）
病历摘要
李某，男性，22岁，学生，住院号848639。因胸闷、间断咯血1周，于1984年8月20日入院。患者1982、1983年曾两次因咯血（总量分别为400、300ml）住院。首次住院时有高热、气急，右下肺细湿性啰音，X线胸片示两肺弥漫粟粒状及斑点状阴影。经抗炎、止血治疗，2周后胸片复查病变吸收，考虑支气管扩张合并感染。第二次住院痰中找到可疑的含铁血黄素巨噬细胞，X线胸片示右上肺斑点状、右下肺小片状阴影，疑诊特发性含铁血黄素沉着症，试用泼尼松，1周后肺内病变基本吸收。出院后继用泼尼松，由30mg／d逐渐减量至5mg／d维持1年，此期间未有咯血发作。本次入院前半个月停用泼尼松，1周后再发咯血（总量300ml），使用一般止血药物后咯血减少。入院时仅有血痰、胸闷。
体格检查T37℃，BP14.7/9.3kPa（110／70mmHg）。无贫血貌。心脏正常。肩胛间区及右下肺散在湿性啰音。无肝脾肿大。未见杵状指。
辅助检查血红蛋白125g／L，白细胞总数7.0×109／L，其中嗜酸粒细胞85%，嗜酸粒细胞直接计数0.59×109／L，红细胞压积49.2%，网织红细胞0.6%，血小板120×109／L。多次尿常规、血沉、肝、肾功能、ECG均正常。Eac49%，LE细胞（-），RF、ANA、PHA、IgG、IgA、IgM及免疫复合物均阴性或正常。三次痰找抗酸杆菌（-），OT1∶1000和1∶2000（-）。血气分析及肺功能（VC、FEV、MEFV等）均在正常范围内。三次痰中均发现可疑含铁血黄素巨噬细胞。胸部X线示右肺第二前肋间中外带、右下及左肺门、左下肺斑点结节状影，考虑右上肺结核伴两下支气管播散可能。
住院经过：入院后用INH、RFD和EB抗结核治疗，3d后血痰消失。2周后在电视透视下行经纤维支气管镜肺活检。于右上叶B2及B3段共取肺组织5~6块，其中2块以戍二醛固定作电镜检查。住院2个月，病情稳定。出院时胸片除两下病灶稍吸收外，余无改变。
讨论
甲医师本例临床特点有：（1）反复咯血近3年，首次发作伴高热、气急；（2）曾使用皮质激素长达1年，用药期间无咯血；（3）两肺弥漫性斑点结节状影，反复发生，变化快；（4）OT阴性，嗜酸粒细胞增多，痰中多次找到可疑的含铁血黄素巨噬细胞；（5）无其他脏器受损的证据。本例的诊断考虑：（1）干性支气管扩张症。本例虽有相似处，但肺内病变广泛、多变，缺乏同一部位反复发生感染的特征，平片上也未能提示本病可能性，后两次住院时肺内病变不能用继发感染来解释。（2）肺结核。根据最初肺内病变于短时间内消失即可排除结核的诊断。本次入院前使用激素1年，是否由于免疫功能受抑制而罹患结核并引起播散？但患者无结核中毒症状、痰菌和OT试验阴性，不支持结核的诊断。（3）结节性多动脉炎。本病多见于男性，最初可累及单一系统，累及肺者占1／4~1／3，表现咯血、肺内病变反复发生并呈游走性。血嗜酸性细胞增多，激素治疗有效。然而本病有肺内病变者常合并哮喘，长期有不明原因发热以及在病程中逐渐发展为多系统病变等与本例不符。（4）Goodpasture氏综合征。本征多见青年男性，临床表现反复咯血，肺部病变呈弥漫性斑点或小片状影，咯血停止后病变可减少、吸收。痰中可找到含铁血黄素巨噬细胞。本征均伴有肾脏病变，虽然少数病人在发病后数月才出现肾损害，但本例经三年观察未发现尿异常及肾功能损害，故可排除。（5）特发性含铁血黄素沉着症（IPH）。本病多见于儿童，成人病例约占20%。在发作期表现咯血、缺铁性贫血、呼吸困难及胸片呈弥漫性、多变性肺实质浸润，大多在1～2周内有明显吸收，少数可延续数月至数年不变。10%病人有嗜酸粒细胞增多。激素治疗可缓解症状，减少复发。痰中找到含铁血黄素巨噬细胞。本例虽无明显贫血和呼吸困难，可能系成人病例不如儿童典型之故，从临床角度本例以特发性含铁血黄素沉着症可能大。
乙医师同意以上分析。一般说，若临床考虑到特发性含铁血黄素沉着症，痰中找到含铁血黄素巨噬细胞，尤其在咯血间歇期出现更加支持本病的诊断。但痰中该细胞的出现并无特异性，它只能提示肺内有出血而不能指明为何种疾病所致，主张做肺活检确诊。早期在光镜下表现肺泡和细支气管腔内出血，肺泡内含有大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡上皮细胞变性、脱落和增殖，肺毛细血管基底膜轻度增厚，间质内可见含铁血黄素沉着，以后随出血的反复发生，出现不同程度的纤维化，晚期则有严重的间质纤维化。本例极大可能为特发性含铁血黄素沉着症，但临床表现不典型，痰中仅找到可疑含铁血黄素巨噬细胞，确诊需依赖肺活检。
丙医师经纤支镜活检肺组织，光镜下见有结节性纤维化病灶区，病灶中除增生的成纤维细胞外，尚有大量吞噬有含铁血黄素的单核及多核巨细胞，结节显示胶原化。肺泡间隔因纤维结缔组织增生而增宽，于肺泡间隔和肺泡腔内见大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。类似病变也见于小叶间、细支气管和血管周围的结缔组织中，间质内有较多的含铁血黄素沉着。Weigert氏弹力纤维染色显示肺泡间隔、肺间质的弹力纤维退行性变，与含铁血黄素沉着似呈镶嵌结构。未见血管壁炎症改变及血管腔闭塞或扩张淤血现象。电镜下未显示有完整的肺泡腔，看不到腔内存在红细胞，亦未见吞噬含铁血黄素的巨噬细胞及间质内含铁血黄素沉着。间质内见巨噬细胞及胶原纤维增多。毛细血管基底膜厚薄不均，结构疏松，内皮细胞吞饮活跃，未见内膜下电子致密物沉积。
病理诊断：特发性含铁血黄素沉着症。
丁医师特发性含铁血黄素沉着症国内报告已近百例，绝大多数为儿童，成人病例甚少。除有尸解材料外，均由较典型临床表现及痰或胃液中找到吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞确诊，经肺活检证实者极少。肺内有含铁血黄素沉着并不意味着都是特发性含铁血黄素沉着症，在GoodPasture氏综合征、急性狼疮性肺炎、伴有肺出血的免疫复合物性肾炎、结节性多动脉炎、Wegener氏肉芽肿以及肺静脉闭塞性疾病（PVOD）等在肺内均可有含铁血黄素沉着而与特发性含铁血黄素沉着症相似，尤其是GoodPasture氏综合征咯血可为其主要临床表现，且肺出血先于肾损害数周、数月甚至数年。有些病例可能只有轻度尿异常而无肾功能改变，常被忽略，与特发性含铁血黄素沉着症鉴别十分困难。国外已确认过去所报告的特发性含铁血黄素沉着症有许多无疑是属于GoodPasture氏综合征，也有作为特发性含铁血黄素沉着症报告的病例若干年后发生系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿性关节炎（RA）。为区别这些不同情况，主张作光镜检查的同时进行电镜观察和免疫荧光研究。在GoodPasture氏综合征的肺（或／和肾）组织电镜下可见毛细血管基底膜广泛性地破裂，其上可见线形电子致密层。免疫荧光检查证实IgG和C3的线形沉积。在急性狼疮性肺炎或伴肺出血的免疫复合物性肾炎在毛细血管基底膜上有电子致密沉积物，免疫荧光显示有颗粒状IgG和C3沉积。Thomas等提出：特发性含铁血黄素沉着症只限于肺活检有含铁血黄素沉着而无血管炎、肺内炎症坏死及肉芽肿病变；电镜下内皮细胞显示正常，内膜下无电子致密沉积物；免疫荧光显示基底膜上既无特异性抗肺毛细血管基底膜抗体，也无免疫复合物及补体的沉积。血中查不到抗毛细血管基底膜抗体，临床上无多种器官受损及慢性肺动脉高压的证据，以此与其他疾病引起的含铁血黄素沉着相鉴别。此外，在GoodPasture氏综合征间质内无铁沉积，可与特发性含铁血黄素沉着症相区别。本例虽未作免疫荧光检查，也未能提供满意的电镜检查标本，但根据临床及X线表现，痰中多次找到可疑的含铁血黄素巨噬细胞，光镜下间质内多量含铁血黄素沉积以及电镜下毛细血管基底膜无电子致密层发现，故特发性含铁血黄素沉着症的诊断是可确立的。
本例最初胸片上弥漫性病变均能吸收，而本次入院后肺内病变改变不大，光镜下见结节状纤维化病灶可能是胸片上呈小结节状影的组织学基础。本例长达一年的激素治疗，于停药后不久又发生咯血，说明激素对控制急性肺出血有效，但不能影响其病程。
（南京市鼓楼医院张月梅）