（肺心病并高心病）
病历摘要
患者女，73岁，住院号868267，1982年12月27日入院。患者慢性咳嗽，气喘30多年，每逢冬季加重。5~6年来气喘加重，不能平卧，有时端坐呼吸，并间断出现下肢浮肿。入院前2个月病情加重，尿少，下肢高度浮肿。入院前20d间断使用青、链霉素、双氢克尿噻（75mg／d），氨苯喋啶（150mg／d）及地高辛（0.25mg／d），无明显效果。入院前3d神志不清，嗜睡，说胡话，四肢无意识乱摸，但无抽搐，无心前区痛。既往有高血压病史10余年多，入院前2年曾一度头晕、恶心、呕吐，当时血压高达26.7/10.7kPa（200／80mmHg），劳累时出现心慌气短，间断出现夜间阵发性呼吸困难。无偏瘫昏迷史。平日血压波动在（21.3～25.3）/（12.0～13.3）kPa〔（160~190）／（90~100）mmHg〕，眼底示动脉变细，有动静脉交叉压迫现象。患者抽烟，平均每天20支，已20余年，家族中高血压病史不详。
体格检查体温35.8℃，肥胖体型，嗜睡，唤之能醒，检查尚合作，口唇、四肢末梢发绀，球结膜充血、水肿、瞳孔等大等圆，对光反应良好。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，散在干鸣，双肺底有密集中小水泡音，呼吸20次／min，心界叩诊向左下扩大，心尖搏动在锁骨中线外3cm，较弥散，律齐，主动脉第二音大于肺动脉第二音。心率84次／min，偶有早搏。血压16.0/9.3kPa（120／70mmHg），腹壁厚，有可疑腹水征。肝脾摸不清，下肢高度浮肿达膝关节以上。
辅助检查血红蛋白136g／L，白细胞12×109/L，中性80%，淋巴1%，尿、粪常规正常。血K+4.6mEq／L，Na+135mEq／L、C1-97mEq／L，BUN54mg%，CO2CP62.7Vol%，肝功GPT270u，TTT4u，A／G=4.20／2.64g%，血胆固醇136mg%，三酸甘油酯87mg%。GOT158，动脉血气分析pH值7.26，PaCO29.9kPa（73.9mmHg），PaO25.6kPa（42.1mmHg），AB32.6mEq／L，BE3.6mEq／L，血气分析示呼吸性酸中毒，呼吸衰竭。胸片（X：121719）示双肺纹理重，双下肺可见片状模糊阴影，心影普遍扩大，肺动脉段长70mm，右下肺动脉宽15mm，心影向两侧扩大更加明显。主动脉弓未见钙化。心电图示心电轴+187°，高尖部，Ⅱ、Ⅲ、avF>1／2R，V1~5呈rS型，V5R／S<1，aVR／Q>1，心电图示肺性P，电轴右倾，顺时针转位，右心室肥厚。与1980年心电图比较，V5由Rs→rS。痰培养2次未获阳性结果。
入院后使用大量抗生素及肾上腺皮质激素、呼吸兴奋剂，间断少量使用快速洋地黄制剂、利尿药及酚妥拉明，低流量持续吸氧，病情略有好转，血压逐步上升达25.3/13.3kPa（190／100mmHg）。但患者全身情况继续恶化。体温高达40℃，气憋加重，端坐体位，尿量减少，入院第7d血压再次下降，心肺功能继续恶化而死亡。
临床讨论
入院后考虑到患者为年老女性，有长期咳喘及吸烟史，此次入院右心衰竭明显，血气分析符合Ⅱ型呼衰，心电图示右心肥厚，故慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断可以肯定。PaCO229.9～12.4kPa（73.9~92.8mmHg），PaO2<6.7kPa（50mmHg），结合患者神志障碍，肺性脑病诊断明确。
患者心影从X线片来看心影向两侧扩大，左右心室均大，单纯用肺心病难以解释。虽然肺心病由于缺氧、心衰、感染可以损及全心，但毕竟单纯肺心病是以右心肥厚、扩大为主，右心室扩大像这个病人X片表现如此明显则不好解释。结合患者高血压病史多年、高龄，应当怀疑是否肺心病合并冠心病。患者无心绞痛及心肌梗死，心电图无明显缺血性改变，血脂不高及主动脉无钙化。根据目前多数作者的意见不能肯定肺心病合并冠心病的诊断。惟一值得怀疑的是左室肥厚，但必须除外高血压所致，才能肯定合并冠心病。患者素有高血压病史达10余年，入院病情略好转后血压即达25.3/13.3kPa（190／100mmHg），伴有夜间阵发性呼吸困难，1980年心电图示左室肥厚（SV1+RV5=3.7mV），因此高血压性心脏病应当慎重考虑。高血压性心脏病与冠心病往往并存，两者很难截然分开。但长期高血压病患者有明显左心室肥厚的证据（如X片，心电图，超声心动等）而临床上又无冠状动脉供血不全、心肌梗死的证据，应当考虑为单一的高血压性心脏病。此病人由于病重未能做超声心动检查。心电图虽无左室肥厚证据，但双室肥厚仅表现为左室或右室肥厚者亦不少见，1982年心电图与1980年比较，aVR导联R突出，胸前导联出现明显顺时针转位等右心室肥厚表现，左室肥厚表现反被掩盖。因此从临床上分析本例肺心病合并高血压性心脏病是可能的。当然从临床资料不能完全除外肺心病合并冠心病心肌硬化。患者BUN增高，考虑有以下几种可能：（1）高血压伴肾动脉硬化；（2）肺心病并发功能性肾功能衰竭；（3）肾淤血。本例很可能为综合因素。患者死亡原因主要是严重的肺部感染，加重呼吸衰竭及心功能不全。临终时PaCO2高达12.4kPa（92.8mmHg），PaO25.6kPa（42.1mmHg），心力衰竭虽有好转，但最终死于呼吸循环衰竭。
病理讨论
病理所见尸检号A832。老年女尸，身长148cm，营养差。眼睑浮肿，口唇紫绀，全身淋巴结不大。略呈桶胸。肝位于右肋弓下4cm，剑突下8.5cm，心包腔内有1ml淡黄色液体，心脏大约2倍于尸拳。心重570g，二尖瓣周径9.2cm，主动脉瓣周径7.4cm，三尖瓣周径11.2cm，肺动脉瓣周径8.0cm，肺动脉瓣上2cm处周径为10cm，各瓣膜肉柱、乳头肌、腱索均未见明显病变。右心室扩张，部分心肌纤维断裂。间质中纤维结缔组织增生，有小瘢痕灶。右壁厚0.8cm，右冠状动脉硬化，内膜增厚有粥样斑块形成，致使管腔狭窄，约占管腔的1／4，未见有血栓形成和栓塞。左心室壁肥厚2.2cm，呈向心性肥大，心肌纤维肥大，核增大，左冠状动脉内膜增厚，但未见粥样斑块。主动脉可见较多的粥样斑块，粥肿形成。腹主动脉段及肾动脉和腹腔动脉开口处尤著。气管分枝正常，黏膜充血，管腔内有痰液堵塞，部分黏膜上皮脱落，残存上皮倒伏，黏膜下层可见多数炎细胞浸润。黏液性腺体增生，超过软骨甚至达到软骨以外的部位。部分软骨组织破坏。两肺上叶可见纤维粘连，且不易剥离。叶间胸膜亦有粘连。肺表面可见散在多数出血点，肺组织膨隆但弹性较差。切面可见两肺呈蜂窝及海绵状。有的肺泡融合形成肺大泡。残存的肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有浆液、中性多核白细胞、淋巴细胞及红细胞渗出，并可见心力衰竭细胞。肺内支气管及细支气管病变与气管所见相似。但支气管壁有大量中性多核白细胞、淋巴细胞浸润，波及周围肺组织，形成化脓性小叶性肺炎。肺门淋巴结肿大，内含大量炭末，纤维结缔组织增生，淋巴滤泡萎缩。
食管黏膜面有散在出血点，胃肠黏膜充血，散在糜烂面，胆道通畅无结石，肝重1150g，大小26cm×19.5cm×7cm，色暗紫，边缘稍钝，切面有血性液体渗出。镜检可见肝细胞浊肿变性，肝窦扩张淤血。胰腺未见出血坏死。肾细动脉普遍硬化，并发生玻璃样变，部分肾小球纤维化。肾盂黏膜上皮脱落，黏膜下有慢性炎细胞浸润。脾无出血及梗塞，脾小动脉硬化并发生玻璃样变。甲状腺有一胶样滤泡性腺瘤，双侧肾上腺未见出血坏死。
病理诊断1.老年性慢性气管炎，化脓性细支气管炎，化脓性浆液性小叶肺炎，弥漫性混合型肺气肿，肺胸纤维化粘连。2.肺源性心脏病（右室厚0.8cm），肺动脉扩张，右心室远心性扩张，心力衰竭，肝淤血，早期淤血性肝硬化。3.高血压性心脏病。左心壁2.2cm，伴肾脾细动脉硬化。4.主动脉粥样硬化。5.消化道应激性溃疡。6.甲状腺滤泡腺瘤。7.慢性肾盂肾炎。
本例有30年咳喘病史，病理上表现为慢性支气管炎、肺气肿及肺纤维化。右心室肥厚、右心室扩张、肺动脉圆锥膨隆。肺心病的诊断可以肯定。此例左心肥大而且具有以下特点：（1）向心性肥大，左室增厚达2.2cm，心肌细胞也显著肥大。（2）心脏重量增加极为显著达570g，这用肺心病所致的全心损害不好解释。（3）伴有高血压病引起的肾、脾等内脏的细小动脉硬化。（4）病人有高血压病史10余年。综上所述高血压性心脏病的诊断也是确定无疑的。
本例是否合并有冠心病问题，从病理检查中右冠状动脉虽有斑块，但只占据管腔的1／4。而左冠状动脉为冠心病最常侵犯而又病变最严重的部分，此例左冠状动脉只有轻度内膜增厚，未见粥样斑块等病理改变。所以不可以诊断为冠心病。
小结肺心病合并冠心病国内外均已有许多研究。国外从1964年提出该问题之后，世界各国均有类似报告。国内近10年也有很多这方面的研究。依国内多数学者提出的诊断标准，本例尽管有高血压史，但并不能做出合并冠心病的诊断；病理检查也不支持合并冠心病。高血压性心脏病虽多伴有冠心病，但并非全部病例都伴有。高血压性心脏病的诊断应具有高血压病史及心脏扩大的证据。如果没有冠状动脉硬化足够的证据，则不足以诊断合并冠心病。高血压与动脉粥样硬化是动脉系统两种主要疾病，两者关系密切。但所产生的病变各不相同。高血压主要侵犯全身细小动脉，正像本例所见有脾、肾等内脏器官细动脉硬化的改变。而动脉粥样硬化则主要限于大中动脉，在血管壁内膜甚至中层形成粥样斑块、粥肿等改变。本例两种病理改变并存，但就冠状动脉而言，动脉硬化不重，冠状动脉口无明显狭窄。而全身小动脉改变异常显著，则说明高血压病已属第Ⅲ期。
高血压患者由于血压增高，左室收缩压增高，左室张力增高，导致心肌耗O2量增加，心肌组织缺O2，最后导致左心肥厚。肾素活性的增高，交感神经兴奋性增高，当然也是导致心脏负荷增加的原因。本例左心肥大扩张显然是长期高血压病的结果。全身长期处于缺O2状态，亦可能加重左心损害，但不是左室肥厚的主要原因。高血压性心脏病病程漫长，多数10年以上，早期侵犯左心为主，引起左心功能不全症状，如夜间阵发性呼吸困难。本例入院前2年就出现心悸、气短、夜间阵发性呼吸困难，左室扩大肥厚。晚期本例患者由于右心病变（肺心病）及心力衰竭（肺心合并高血压性心脏病）而使全心扩大。因此肺心病如果出现心脏普遍增大者，除应与冠心病相鉴别外，国内文献还注意到与心肌病相鉴别。从本例看，亦应除外合并高血压性心脏病。国内肺心病合并高血压性心脏病的报告罕见，这提示我们今后对这些病人的诊断、处理应作进一步研讨。
（解放军空军总医院纪树国等）