（中毒性肺炎）
病历摘要
患者女，4岁半。1981年12月24日全身不适、头痛、发热、稍咳。第2d畏寒，体温进一步上升，头痛加重。呕吐4次，腹泻3次，大便稀带黏液。经当地治疗，症状稍有好转，体温有所下降，当晚能安静入睡。第3d病情恶化，中午突然频频抽搐，口吐白沫，昏迷不省，急诊来院。患儿足月顺产第三胎，过去一向健康，今年初患过麻疹。父母、兄弟健在，无癫痫史。
体格检查体温39.5℃，呼吸32次／min，脉搏108次／min，血压8.7/5.3kPa（65／40mmHg）。神志不清，四肢冰冷，指甲发绀，胸腹皮肤发现多个绿豆大出血点。双侧瞳孔等大，对光反射减弱。咽充血，扁桃腺II度肿大。颈硬。心肺无明显异常。腹软，肝大肋下1.5cm，脾未触及。腹壁反射、双膝反射消失，克氏征阳性，未引出病理神经反射。
辅助检查白细胞16.7×109／L，分类左移。尿蛋白（+）。大便蛔虫卵（+），红白细胞少许，并作痢疾杆菌培养。非蛋白氮39mg%，二氧化碳结合力11vol％，钾、钠、钙正常范围。脑脊液：细胞数32个，中性为主，蛋白35mg％，糖44mg%，氯化物680mg%。初诊为病毒性脑炎。
治疗经过入院后患孩还频频抽搐，经吸氧、降温、鲁米那、冬眠灵等治疗，抽搐仍未停止，最后用10%水合氯醛灌肠，静滴20%甘露醇，抽搐缓解。除用较大剂量地塞米松外，还给庆大、红霉素，并用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。患孩抽搐虽然停止，但仍处于昏迷状态。28日发现双侧瞳孔不对称，一切反射消失，经使用脱水剂和中枢兴奋剂，病情无好转。29日中午突然呼吸心跳停止死亡。
讨论
临床特点（1）起病急、发展快；（2）先有上呼吸道感染，继而持续高热；（3）神经系统损害突出，除头痛、呕吐、抽搐、昏迷外，颈硬、克氏征阳性；（4）最后脑疝形成；（5）脑脊液检查细胞数增高。根据上述特点，应与下列疾病鉴别：①病毒性脑炎。病毒性脑炎按流行情况可分为流行性与散发性两种，流行性以乙型脑炎为代表，由于乙型脑炎有较严格的季节性，好发于夏秋两季，现正是深冬，故可排除。散发性脑炎包括急性单纯疱疹性脑炎，亚急性硬化性全脑炎（麻疹病毒引起），感染后及疫苗接种后脑炎和原因不明性脑炎。值得注意的是这类脑炎近10年发病率不断增加。这类脑炎的特点是无季节性，散发出现，起病前常有麻疹史、上呼吸道感染史或消化道感染史，发病可急可缓，急者迅速侵犯脑实质，除抽搐昏迷外，严重者可呈去皮质或去大脑强直，颅内压可显著升高，甚至发生脑疝，呈癫痫持续发作样的亦很常见。周围血白细胞可增高。脑脊液检查除压力增加外，细胞数增多一般在100个／mm3以内，其余生化检查多属正常。这些均与患者的临床表现很相似。但这类脑炎多发生在成人，起病多较缓慢，早期可出现精神障碍，这是本病不符合之处。但散发性病毒脑炎临床表现复杂，严重程度相差悬殊，故还是应首先考虑本病。②流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）。多发生于冬末春初，现正是流行季节，加之最近本地区已发现流脑病人3例，要提高警惕。流脑起病急，寒战高热、头痛、呕吐，很快出现皮肤出血点及一系列脑膜刺激征，暴发型流脑中的脑膜脑炎型病情变化更为迅速，除狂躁、频频抽搐外，由于脑实质受到毒素侵害，脑水肿很快出现，患者可迅速进入昏迷状态。患孩的临床表现与上述情况也是很相似的。而且检查发现胸腹皮肤有多个出血点，颈有抵抗，克氏征阳性，白细胞较高，早期出现严重酸中毒等。但经腰椎穿刺，脑脊液除细胞数稍增高外，其他项目基本无变化，这是流脑很难解释的。是否出现华-弗氏综合征？但近几年这类病人已很少见。③中毒型细菌性痢疾。患孩起病急骤，持续高热，发病后第2d腹泻3次，稀带黏液，随即频频抽搐并进入昏迷状态，有血压偏低、四肢末梢皮肤发绀、心音低钝等循环衰竭症状，这不能不使人想起中毒型菌痢。在中毒型菌痢中，昏迷症状出现较早或程度较深，提示病程越严重，预后差。尽管患孩大便未发现脓血，但也有由于细菌毒性大、病变部位高，虽然大便检查阴性而死亡，尸解最终证实为菌痢的报道。患孩是否出现这种情况并不能完全否定，为此我们作了痢疾杆菌培养，但结果阴性，故该病可以排除。④急性中毒性脑病。患孩寒战、高热、咽充血、扁桃体增大，白细胞16.7×109／L，核左移，看来感染是存在的。颅脑外的其他严重感染都可以引起中毒性脑病，急性颅内压增高同样可以出现上述一系列症状。脑脊液检查除压力增高外，其他变化不大是中毒性脑病的一个特点。
病理报告尸解号375。病理所见：脑、脑膜充血，脑实质水肿，脑神经细胞变性，胶质细胞增生，小脑扁桃体疝形成。肺：弥漫性小支气管及周围肺泡病变，支气管壁有大量炎症细胞浸润，黏膜上皮大量脱落，附近肺泡明显出血和炎症浸润。心肌水肿，轻度颗粒变性和空泡变性。中毒性肝坏死，肝间质性炎症。脾网状组织变性坏死。肾上腺皮质出血。肾小管颗粒变性。胃肠黏膜轻度炎症改变，肠内有蛔虫感染。
病理诊断支气管肺炎。致死原因，毒血症，脑水肿并小脑扁桃体疝致呼吸循环衰竭。
临床体会经病理解剖和结合临床，患孩可确诊为中毒型肺炎。中毒型肺炎亦有人称休克型肺炎或暴发型肺炎，由毒力较强的革兰氏阴性杆菌引起。毒血症不但早期出现，而且常累及多数脏器，其中以心血管和神经系统损害尤为严重。周围循环衰竭表现为四肢冰冷，唇周和指甲发绀，心音低钝，血压下降。这些患孩都有不同程度出现。而头痛、呕吐、抽搐、昏迷却非常突出，这是细菌毒素对脑组织损害的结果。也就是人们所说的急性中毒性脑病。随着脑水肿和颅内压急剧增高，脑疝形成，最终导致患孩呼吸心跳停止。中毒型肺炎有个特点就是呼吸道症状很轻，而且往往被一些严重并发症的症状所掩盖，肺部的体征亦较少，少部分有肺实变征，大部分仅有少许湿啰音和呼吸音减低，少数患者甚至无异常表现，本例就是如此。由于这类肺炎症状和体征很不符合，这是造成误诊的一个重要原因。据统计，近两年我院收治中毒型肺炎共18例，能早期怀疑并经X线确诊的只有6例，其余均误诊为其他疾病，几经周折最后才得到确诊。18例中死亡5例，其中4例死于中毒性休克（都是成人，均在50岁以上）；1例死于急性中毒性脑病（本例）；死亡率为25%，故有必要引起临床注意。
经验教训（1）对疾病缺乏全面认识和考虑，只注意患孩神经系统的症状，忽视了其他方面的改变，这不但是造成误诊的一个重要原因，而且为以后的检查和治疗带来了不利影响。（2）按病理所见，本例在X线下肺部会显示一定的征象，这对疾病的早期诊断是很有帮助的，但由于先入为主，没有考虑肺部感染的可能性，以致忽略了这方面的检查，这是很遗憾的。（3）颅内高压时腰穿应避免或慎重进行，本例由于急于做出诊断，没有认真考虑穿刺的时机是否适合，而且放出脑脊液2.5ml做检查，这可能是造成脑疝出现使病程加重的一个原因。（4）由于重点考虑病毒感染，在使用大剂量皮质激素的同时没有投以足量有效的抗生素，感染得不到控制，这也是导致病人死亡的一个原因。
（广州市郊区江高人民医院罗裕绰）