（亚急性感染性心内膜炎）
病历摘要
患者男，57岁，因风湿性心脏病，二尖瓣置换术后发热2月余而于1994年9月19日收治入院。患者于1965年因感冒就诊时被诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并关闭不全”，因无自觉症状也未作进一步治疗。1993年起出现活动后胸闷、心悸、气促，心电图检查发现“阵发性房扑、房颤”，此后症状逐渐加重，于1994年7月5日行二尖瓣置换术。术后体温升高至37℃～38.6℃，予头孢唑啉、丁胺卡那治疗1周后体温降至正常，其间因胸透发现有右侧胸腔积液曾行胸腔穿刺，抽出约500ml淡黄色液体，之后予消炎痛治疗，体温维持正常至7月28日出院。出院后即又开始出现持续发热，体温波动于37℃~39℃，伴畏寒、寒颤，应用多种抗生素（头孢拉定、磷霉素钠、丁胺卡那、环丙沙星、西力欣、复达欣）及解热镇痛药均无效，作9次血培养均为阴性。9月8日起患者又出现乏力、纳差、恶心、呕吐、尿色深黄，伴心悸、气促加剧而再次收入院。
体格检查T37.6℃，P130次／min，R24次／min，BP13.3/8.0kPa（100／60mmHg）。一般情况差，半卧位，皮肤黏膜未见淤点、淤斑、肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，巩膜轻度黄染，结膜较苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，颈动脉搏动双侧对称，胸壁正中有一陈旧手术疤痕，左肺底可闻及少量细湿啰音，心前区未触及震颤，心界不大，心率140次／min，呈房颤心律，心尖区闻及金属瓣心音，余各瓣膜区未闻及明显杂音，周围血管体征阴性，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。
辅助检查血、尿、粪常规正常。血电解质、血糖、肝功能均正常。血常规：RBC3.72×1012／L，Hb107g／L，WBC19.6×109／L，N85％，E1％，L11％，M3％。肾功能：Cr136μmol／L，BUN16.9mmol／L，UA466μmol／L。血气分析示低氧血症和代谢性酸中毒。B超：胆结石，双侧胸腔积液。胸片：双肺纹理稍粗，心影向右扩大，左心耳部稍隆，左侧位吞钡示左房食管压迹明显，两肋膈角钝。超声心动图（术前）：左房内径增大，左室内径正常，二尖瓣口面积0.8cm2，轻度二尖瓣返流和主动脉瓣返流，轻度肺动脉高压〔5.2kPa（39mmHg）〕。食管超声示左心耳附壁血栓（术后46d），人工金属二尖瓣无异常，瓣口面积1.2cm2，中度肺动脉高压〔6.0kPa（45mmHg）〕，轻度主动脉瓣返流，各瓣膜未见明显赘生物附着。
住院经过患者入院后体温波动于37℃～39.4℃，怀疑有感染性心内膜炎予抗生素（万古霉素+磷霉素钠）及强心、利尿、扩血管等治疗，但其病情仍趋恶化。9月24日晚6时30分患者突然出现气急、大汗淋漓、神志不清，呼吸约50次／min，血压8.0/5.3kPa（60／40mmHg），双肺满布干湿啰音；心电图示房颤，心率150～160次/min，血气分析提示代谢性酸中毒，考虑有急性左心衰竭，予强心、利尿、扩血管、碱剂等治疗，但无明显效果。9时55分患者瞳孔散大，对光反应消失，心音、脉搏均消失，心电图示电机械分离，即予心肺复苏，至10时10分心电图呈一直线，患者死亡。
死亡诊断风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，房颤，急性心力衰竭，心源性休克，感染性心内膜炎可能。
临床讨论
甲医师患者在心脏二尖瓣置换术后出现波动性发热2月余，并最终死于急性左心衰竭及心源性休克。发热的原因可能有以下几点：（1）人工瓣膜心内膜炎（PVE）；（2）其他术后感染并发症；（3）心包切开后综合征；（4）其他非感染性发热。切口感染和肺炎是术后常见的并发症。但该患者临床症状不支持，故不予考虑。心包切开后综合征的发病率为10％～40％，通常发生于术后7~14d，临床表现可有发热、胸腔积液、心包积液、外周水肿及胸痛，一般不伴有寒颤。该患者术后发热伴有畏寒，且用解热镇痛药无效，这些都与心包切开后综合征典型的临床表现不符。结合术后60d内出现持续发热伴寒战，有贫血和顽固性心力衰竭，发热原因首先考虑早期人工瓣膜心内膜炎，但也有一些不符之处，如9次血培养阴性、体检未发现心脏瓣膜杂音、经胸超声心动图（TTE）检查未发现赘生物。然而感染性心内膜炎培养阳性率仅为40％~50％。另外，心脏瓣膜杂音除与心内膜炎所致的瓣膜进行性破坏有关外，还与心输出量的变化有关。由于此患者心功能很差，并快速心房颤动，瓣膜杂音可能不易被听到。总之，患者死因考虑是人工瓣膜心内膜炎和急性心力衰竭，人工瓣功能失调，尤其是瓣膜口闭塞可能是其突然死亡的首要原因。
乙医师对该患者，要解决两个主要问题：一是发热的病因是什么？二是突然死亡的原因是什么？首先讨论发热的原因。患者体温升高时伴有寒颤，实验室检查发现白细胞和中性粒细胞明显增多，故发热最可能的原因是感染，必须考虑感染性心内膜炎。感染可能位于人工瓣上伴赘生物生长，或是瓣周脓肿。患者很虚弱且接受了多种广谱抗生素治疗，还应想到有否真菌感染，可惜未作特殊的血培养。超声心动图检查是发现赘生物的最佳方法，但也有一些受限因素，特别当人工瓣是金属瓣，或当赘生物形成较晚，其声学性质与血液相近时。假如患者能耐受经食管超声心动检查，就可能更容易地发现赘生物。再分析一下患者的死因，患者死前有急性左心衰的表现，其原因可能是感染性心内膜炎未控制所致的重度二尖瓣关闭不全。根据超声心动图检查结果，虽然二尖瓣口面积从0.8cm2增至1.2cm2，但肺动脉压力由5.2kPa（39mmHg）升至6.0kPa（45mmHg），一个可能的解释是左心房内有机械性梗塞致其压力升高，如有大的赘生物或血栓导致二尖瓣口堵塞而诱发急性左心衰竭。再者，患者临死前有意识丧失，考虑有脑血管栓塞或细菌性室壁瘤破裂的可能。患者还伴有呼吸困难，二肺布满啰音，可能还有肺梗塞。