（AS合并肾损害、急性虹膜睫状体炎）
病历摘要
患者女，28岁。主因低热1个月，咳嗽1周于1995年10月20日入院。患者于入院前1个月无诱因自觉低热，测体温37.5℃，午后及傍晚偏高，晨起可降至36.5℃，伴乏力、腰酸痛，食欲不振，无咳嗽、咳痰，无胸痛、盗汗。无尿频、尿急、尿痛。2周前咽痛，咳嗽，少许白黏痰，午后体温37.5℃，最高达38.4℃，伴乏力，仍感腰酸痛。无眼痛、畏光及流泪，无肌肉关节痛，无皮疹，无腹痛及腹泻，月经无异常，体重无变化。既往5年来日晒后出现皮疹，无特殊治疗。
体格检查体温37.7℃，血压16.0/9.3kPa（120／70mmHg），全身皮肤无皮疹，无黄染，无色素沉着，湿度及弹性正常，无水肿；浅表淋巴结未触及；角膜透明，巩膜无黄染，结膜无充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次／min，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动无障碍；四肢关节无红肿，无畸形，无活动障碍。双下肢无水肿。
辅助检查血常规白细胞（WBC）7.4×109／L，中性0.7，淋巴0.3，血红蛋白105g／L，血小板（PLT）140×109／L，尿常规：pH值6.5，尿蛋白±，尿糖±，余阴性。尿浓缩稀释功能减退；尿圆盘电泳为中分子蛋白条带，尿蛋白定量为0.4g／24h；红细胞沉降率（ESR）108mm／h，血糖及电解质正常，血肌酐（SCr）139μmol／L，类风湿因子（RF）、ANA、抗双链DNA抗体、抗SSA、抗SSB抗体及抗ENA抗体均阴性，抗EB病毒抗体IgG及IgM均为1∶40，C3及C4蛋白电泳均正常，CIC24u（正常0~10u），C反应蛋白（CRP）54μg／ml，IgA、IgG正常，IgM4.8g／L（正常值0.6～2.63g／L），ALT及AST均正常。痰培养及痰找抗酸杆菌阴性。B超示肝、胆、脾、肾未见异常；胸片及心电图未见异常。
住院经过入院后患者仍发热，体温波动于37℃～38℃，给予青霉素等抗炎治疗后咳嗽及咳痰无明显变化。行纤维支气管镜检查未见异常，支气管镜涂片未见瘤细胞且结核扩增反应阴性。ESR波动于80~100mm／h，尿蛋白+，尿糖+，尿蛋白定量0.5～0.6g／24h，SCr逐渐升高至192μmol／L。于入院1个月时无诱因患者诉右眼痛，同时干咳明显，SCr升至209μmol／L，眼科会诊诊为右侧急性虹膜睫状体炎，给予百力特（醋酸泼尼松龙）眼药水点眼后症状明显减轻；之后行双侧骶髂关节X线检查，提示双侧骶髂关节中下段骨质密度增高，关节面不光整，不除外强直性脊柱炎（AS）。查HLAB27阳性。肾穿刺活检结果为：肾穿刺组织可见11个肾小球，系膜细胞轻度弥漫节段增生，毛细血管壁无明显病变。肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉无明显病变。免疫荧光：IgG（+++），IgA（+），IgM（±），FRA（++），C3（-），沿毛细血管壁颗粒状沉积。符合轻度系膜增生性肾小球肾炎。
诊断AS合并肾损害（轻度系膜增生性肾小球肾炎），急性虹膜睫状体炎（右）。
治疗及转归给予泼尼松30mg／d后体温恢复正常，咳嗽及眼痛症状消失，Hb升至117g／L，ESR降至5mm/h，尿常规阴性，SCr恢复至85.7μmol／L，CIC恢复正常。服泼尼松4周后逐渐减量至停药，1年后复查上述指标，除B27阳性、lgM3.2g／L外，其余未见异常。
讨论
甲医师患者为年轻女性，长期低热，同时咳嗽、乏力等症状，ESR增快，首先考虑感染性疾病所致。患者血象不高，普通痰培养阴性，一般抗炎治疗无效；且抗EB病毒抗体不高，基本可除外非特异感染；在特异感染中，结核是导致年轻患者长期低热、咳嗽、ESR增快的重要原因。该患者无胸痛、盗汗，无月经及体重的改变，虽然肺尖有可疑小片影，经过胸透、痰找抗酸杆菌和纤维支气管镜涂片。结核扩增反应均排除了结核存在的可能。另一导致年轻女性长期低热的重要原因是自身免疫病，患者除了上述表现外，还有轻度贫血，肾脏损害，CIC水平、IgM增高，因此考虑自身免疫性疾病的可能性大。其中系统性红斑狼疮（SLE）在临床上较多见，患者虽然有光过敏现象，贫血，肾损害，但血象中无白细胞及PLT减少等其他血液系统损害，也没有浆膜腔、肝脏、心脏等脏器损害；C3、ANA、抗双链DNA、抗ENA抗体阴性等，且肾穿刺结果不具有狼疮肾炎的特点，故诊断依据不足；有可能为其他类型的自身免疫病。患者为女性，而且在出现眼痛之前没有关节疼痛等定位的表现，不太容易想到做骨关节的X线检查和HLAB27的检测，这对病情的诊断有一定影响。另外，长期低热、乏力等症状亦可见于血液病和恶性肿瘤，但患者无特殊的血象改变，无出血倾向等其他相关证据，且发病过程中全身浅表淋巴结和肝脾无肿大，基本可除外。
乙医师患者有低热、贫血、乏力、腰痛等全身表现，同时有肺、肾的损害，ESR增快，CRP、CIC、IgM增高，尤其是伴有虹膜睫状体炎，X线示骶髂关节炎表现，HLAB27阳性，因此AS的诊断是成立的。一般来讲，AS在女性的发病率明显低于男性，且病情较轻，如果没有严重的关节损伤，早期发现比较困难。此患者以关节外表现为主要特点，如急性虹膜睫状体炎，该表现常先于AS发生，一旦出现应考虑到AS的可能。本例患者的眼痛、流泪，为继续进行相应的检查提供了线索和依据。
患者在肾脏损害方面主要表现为持续尿糖阳性，尿浓缩功能减退，说明其肾小管功能减退；同时有少量蛋白尿，患者的肾功能随病情的进展进一步恶化。结合其干咳、贫血、ESR增快、CRP、CIC及IgM水平增高，在出现眼痛及双骶髂关节X线检查及HLAB27结果回报之前还应考虑到以下可能：①原发性干燥综合征：它不但能引起泪腺及唾液腺的损害损伤，还能导致腺外器官如肺及肾脏损害。它对肾脏的损害主要表现为慢性间质性肾炎，很少累及肾小球；在临床上可表现为尿浓缩功能减退、肾小管酸中毒、少量蛋白尿，肾小球滤过功能损害较轻；患者没有口干、眼干等症状，抗SSA、抗SSB抗体阴性，γ球蛋白不高，并且肾穿刺结果亦不支持，故该病的可能性不大。②应注意除外原发性小血管炎所致的肾脏损害。该病多见于中老年男性，除表现有发热、体重下降、咳嗽、咯血外，ANCA阳性；最常侵犯的器官是肾脏，多表现为血尿、蛋白尿，以进行性少尿和肾功能恶化为特点。病理多表现为节段性坏死性肾小球肾炎，伴或不伴新月体形成，免疫病理无或仅微量免疫球蛋白沉积。本例患者虽有发热、干咳、肾功能减退，但无咳血、血尿、ANCA阴性，肾穿刺结果与小血管炎肾损害不符，基本上可排除此诊断。
丙医师同意上述意见。AS是慢性炎症性关节病，以前认为AS所致肾脏损害较少见，但近年来有关AS肾损害的并不少见，发生率为10％~25％，应引起重视，AS中的肾脏损害主要表现在三个方面：肾淀粉样变、NSAID肾病和肾小球肾炎。在大多数AS病例中，肾淀粉样变多为AS的晚期并发症，这种继发于AS的肾淀粉样变报告较少。它常出现在病情活动和病程长且伴有外周关节损伤的AS患者中，临床上表现为蛋白尿或肾病综合征，伴或不伴有肾功能不全，ESR增高，高γ球蛋白血症。另外，明确诊断的AS患者多广泛应用NSAID，其肾毒性作用可引起间质性肾炎、肾功能不全、肾病综合征，甚至肾乳头坏死等多种表现。在AS中发生肾小球肾炎最多见的类型是IgA肾病；还有一些较少见的类型，如非IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎、IgM肾病、膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化。AS与肾小球肾炎同时出现说明它们之间存在着共同的发病机制。就本患者而言，既往没有AS的表现，又没有服用NSAID的病史，在肾穿刺之前可推测该患者的蛋白尿和肾功能损害是由AS肾脏损害中的肾小球肾炎所致，同时AS的炎症活动对肾功能损害也产生重要影响。
在尸解的AS患者中，死于肾炎者达1.6％~3.4％，比临床上预期的高2.5倍～5.9倍。早期发现非常重要。临床上AS患者中有35％存在的肾脏异常，主要表现在镜下血尿、微量白蛋白尿、肌酐清除率下降和血清肌酐水平增高。虽然AS中肾损害并不少见，但因患者多无临床表现而易被忽略，应注意这方面的检查。AS患者的预后与性别和肾损害的类型有一定关系，虽然女性的外周关节发病率高于男性，但病情较男性轻，预后好于男性；AS患者发生肾淀粉样变时预后较差。多数情况下AS的治疗以应用非甾体抗炎药为主，但是当出现关节外损害时，如急性虹膜睫状体炎、肺或肾损害，用糖皮质激素可起到很好效果。有报道认为用甲基泼尼松龙冲击对急剧进展的病情起到控制作用，本例患者用泼尼松30mg/d后即取得良好的效果，可能与患者肾脏损害程度较轻有关。具体用量可根据病情而定。
诊断：AS合并肾损害（轻度系膜增生性肾小球肾炎）、急性虹膜睫状体炎（右）。
（北京大学人民医院郭红等）