（恶性组织细胞病）
病历摘要
患者男，30岁。于1977年7月17日因腹痛，腹泻10d入院。入院前10d因饮食不当出现上腹部灼痛，纳差，恶心未吐，腹泻，一日4~5次，稀水样便，未见脓血。发病以来，病人乏力，盗汗，服黄连素无效入院。既往无发热、胃痛和口腔溃疡疾病。家族史亦无特殊。
体格检查体温37℃，脉搏80次/min，血压20.7/11.7kPa（155／88mmHg）。未见皮疹。浅表淋巴结不肿大。巩膜无黄染。心肺正常。腹平软，肝脾未触及。
辅助检查血红蛋白12g/L，白细胞8.9×109/L，中性80%，淋巴15%，单核3%，嗜酸2%，血沉69mm/h。尿便常规及肝功均正常。
初诊急性胃肠炎。
住院经过：给予痢特灵，腹泻10d治愈，但患者体温37.3℃～37.6℃，饭后胃部乃灼痛，多次复查血沉40～60mm/h，胃肠钡透无异常。疑风湿病，但抗风湿治疗1月无效。于9月5日出现咽痛，检查咽部充血，悬雍垂及软腭亦充血水肿，且可见粟粒大至0.5cm×1.0cm之溃疡数个。经多种抗生素治疗无效。诊断“溃疡性咽峡炎”，于1977年11月5日转五官科。入五官科按“溃疡性咽峡炎”治疗2月余无效，且食酸甜食后食道及上腹部仍感疼痛，血沉增至69mm/h。食道镜检查正常，二次胸片亦正常。又疑咽部结核，抗痨治疗20余天无效。12月17日因右下腹痛，体温38.3℃，白细胞正常。诊断急性阑尾炎转外科手术治疗，术中发现大网膜包裹暗紫色阑尾，内有一蚕豆大小淋巴结，共同形成3cm×3cm大小肿物，行阑尾切除术。病理检查：可见黏膜广泛坏死，炎性肉芽组织形成，疑诊亚急性阑尾炎，阑尾周围炎。术后10d体温降至37℃多，因软腭溃疡仍存，于1978年1月16日再次转入五官科。入五官科后用氢化可的松100mg，每日1次静滴，5d体温恢复正常，自觉症状迅速改善，口腔溃疡愈合，血沉降至正常。4周后改为强的松每日20mg口服，3d后体温又升至37.6℃，腹痛再现，口腔溃疡复发，血沉升至40mm/h。3月初全身浅表淋巴结肿大，黄豆至花生米大小、质硬、无粘连及压痛，肝右肋弓下1.5cm，剑突下3.5cm，质中，有压痛和叩击痛，脾刚可触及。血红蛋白10.3g/L，白细胞及血小板正常。肝功：锌浊16u，余项无变化。球蛋白3.33g%，白蛋白4.1g%。血沉61mm/h。疑诊：白塞氏病、何杰金氏病、红斑性狼疮，于1978年3月10日再次转回内科。入内科为了确诊停服强的松，3d后体温上升至38.2℃～38.7℃，多次血涂片查狼疮细胞均阴性。骨髓象提示符合感染及嗜酸细胞增多。再加服强的松每日45mg，20余天后口腔溃疡又愈合，肝脾肿大消退。血沉正常，血红蛋白升至12g/L。5月25日激素减至每日25mg，仅时有轻度腹痛去门诊治疗。于1978年6月6日患者因疾病全面复发再次入院。白细胞10800/mm3，中性91%，中毒性颗粒30%，淋巴5%，单核4%，尿便常规正常，便潜血阳性，血沉35mm/h。肝功：黄疸指数15u，转氨酶295u。诊断：白塞氏病，败血症。经消炎治疗，体温呈持续高热39℃～40℃，纳差，食道、上腹及右季肋部灼痛，肝增大至右肋弓下3cm。白细胞降至3300/mm3，中性96%，淋巴4%。6月16日凌晨排柏油便3次（500ml），呕吐新鲜血50ml、血红蛋白降至87g/L，血压持续下降至（8.0～10.7）/（0～8.0）kPa〔（60～80）／（0～60mmHg）〕，脉搏120～140次/min，冷汗不止，并发出血性休克，积极抗休克无效，继之双手背出现淤斑，血小板降至9万/L，3P试验阳性，纤维蛋白70mg%，并发DIC，加用肝素治疗仍无效。病情急剧恶化，次日凌晨因循环、呼吸衰竭而死亡。
讨论
综上所述，本例有以下临床特点：（1）长期不规则微热；（2）有复发性痛性口腔溃疡；（3）消化道症状突出，长期食道及上腹部烧灼样疼痛、纳差，中期并发阑尾炎和肠系膜淋巴腺炎，最终消化道出血而死亡；（4）病程后期出现肝脾及淋巴肿大，轻度贫血及血清球蛋白增高；（5）长期持续血沉增快；（6）各种抗生素治疗无效而早期激素治疗疗效明显。
根据上述特征，曾先后考虑以下诊断：（1）风湿病：患者为青年，既往有左膝关节痛、微热、出汗及血沉快，曾疑诊风湿病。但该病无关节痛，抗风湿治疗一月无效。因此风湿病可排除。（2）结核病：本例有微热、盗汗及血沉快，应考虑结核病。但二次胸片正常，抗结核治疗无效均不支持此诊断。（3）红斑性狼疮：本例长期发热，肝脾淋巴结肿大，有消化道症状，球蛋白高，血沉快与红斑狼疮相似。但多脏器受损症状不明显，多次血涂片及骨髓片均未查到狼疮细胞，故可排除此病。（4）何杰金氏病：该患长期发热、乏力、盗汗、肝脾及全身浅表淋巴腺肿大，轻度贫血，有何杰金氏病可能。但发病8个月之久才出现轻度淋巴腺肿大，复发性口腔溃疡非本病所能解释，所以此病可能性小。（5）白塞氏病：此患者为男性青年，复发性口腔损害，有明显消化道症状，肝脾轻度肿大，血沉快，球蛋白高，故以此病可能性大。
病理结果1.肝脏：肝细胞呈灶状或片状坏死，全部肝细胞索缩窄，肝窦扩大。异型网状细胞在全肝呈弥漫或灶状分布，它们有高度的异型性：胞核大小相差悬殊，胞核圆形、椭圆形或不规则形、核异常深染；胞浆嗜酸或嗜中，可见胞浆突，胞浆内有被吞噬的核碎屑及红细胞；汇管区之动静脉内皮细胞亦坏死脱落，管壁有断裂及透明性变。2.脾脏和淋巴结：正常结构完全消失，异型网状细胞弥漫分布，其形态同肝内所见，惟其数量极大。3.胃、小肠和结肠：黏膜坏死脱落，黏膜下层有异型网状细胞弥漫浸润，有的呈小灶状存在。毛细血管变性坏死，有的坏死黏膜及凝血形成混合性血栓与肠壁紧密相连。4.胰：腺上皮细胞核固缩、深染、胞浆呈颗粒状、粉染。胰岛细胞亦见同样改变。5.肾脏：近端曲管几乎全部溶解。肾小球广泛透明性变，有的正常结构几乎消失，球囊扩大，囊壁增厚、变性、断裂。6.肾上腺：髓质细胞核膜不清，胞界不清，排列紊乱。皮质未见明显异常。
病理诊断恶性组织细胞病。病变以脾及淋巴结为最，次为肝、胃和肠。肾小管坏死，肾小体变性、坏死。胰、肾上腺变性、自溶。
本例从发病至死亡病程11个多月未获确诊，有以下几点经验教训值得总结：1.缺乏对主症鉴别诊断的全面分析：复发性口腔溃疡既可见于口腔炎和白塞氏病；亦可见于恶性网状细胞增生症（简称恶网），因异型网状细胞也可侵犯口腔及咽喉引起灶状溃疡。由于缺乏全面的鉴别诊断，甚至临床上已出现肝脾淋巴结肿大及贫血，也未考虑到恶网之可能，以致误诊。2.缺乏对特殊型恶网的认识：恶网本是单核，巨噬系统中组织细胞恶性增生性疾病，故以淋巴结、脾、肝和骨髓病损为主，但病变也可累及胃肠，偶可侵犯阑尾，以免疫学观点看来，肠道淋巴组织（集合淋巴结、阑尾等）是腔上囊的同类结构，是中枢淋巴组织，故恶网以消化道受损害为主，甚至侵犯阑尾是完全可以的。目前文献上以消化道症状为主的恶网报道已逐渐增多。本患者消化道症状甚为突出，本属特殊性胃肠型恶网，由于缺乏认识，以致长期误诊。3.缺乏对恶网早期诊断的警惕性：恶网在青年中并非罕见。但由于它在体内各器官分布具有高度局限性和非常不规则性，在同一组织和器官，其病变程度也不一致，所以临床表观错综复杂，缺乏特异性，临床误诊率达70%以上。本例提示恶网早期可先孤立地局限于某一非造血组织和器官，且初期用激素疗效良好。凡对长期发热、血沉快伴有久治不愈的每一个常见症，应提高警惕，可早期进行病损处活检和多部位骨髓穿刺，以期在典型的三大（肝、脾和淋巴结肿大）和三少（红细胞、白细胞和血小板减少）征出现前作到早期诊断和治疗，可望提高疗效。
（中国人民解放军215医院张德钦等）