（锁骨恶性纤维组织细胞瘤）
病历摘要
患者女，60岁。1994年8月17日因左锁骨骨折9个月不愈入院。患者于1993年11月末无明显诱因出现左肩内侧疼痛，左肩关节活动受限。在本单位医院就诊，曾以“病理骨折原因待查”收住院，并经该院内会诊，决定以8字绷带固定2个月。2个月后，摄片未见原骨折处愈合。患者自行限制左上肢活动，并未作特殊处置。本次入院前2个月发现于原骨折处附近长一包块，初始为拇指甲大小，逐渐长大为卵黄大小，局部皮肤发红，于1994年8月17日再次入院，并请中国医科大学一院有关科室会诊。患者自发病以来，无发热、咳嗽、盗汗，无全身骨关节游走性疼痛。体重无明显变化。饮食、二便正常，并一直坚持工作。患者曾于1967年因患左侧乳腺癌而行乳癌根治术，术后外院行深部X线放射治疗。照射野包括左侧胸壁、胸骨旁、左腋窝及左锁骨区。每个部位的照射剂量在6000r左右。放疗后胸骨旁照射区皮肤坏死，曾于1987年7月经游离皮瓣移植术后治愈，当时胸部X线片正常。
体格检查全身营养状况中等，消瘦，无贫血。未见体表浅淋巴结肿大。左侧乳腺切除术后瘢疤正常。胸骨旁10cm×15cm皮瓣颜色正常。心、肺、腹检查未见明显异常。神经反射正常。骨科情况：左侧锁骨中部有一凸出皮肤肿物，约为2.5cm×3.0cm大小，表面皮肤发红。无静脉曲张，压痛（+），似有波动感，中等硬度，边界不清。听诊无血管杂音。左胸锁乳突肌后缘可触及2个0.5cm可活动淋巴结。左肩关节前屈、后伸、内收、外展均受限，左上肢轻度肿胀，桡动脉搏动良好。左腕关节背伸受限，皮肤感觉较对侧减弱。
辅助检查血、尿、便常规均正常。肝肾功能正常，碱性磷酸酶正常，血沉正常，血小板88×109／L。生化、凝血系统正常。X线片见左锁骨中段骨折，骨折端有移位，无骨痂生长，断端有骨质疏松与骨破坏征象，骨折区见一圆形软组织影像，约3cm×3cm，无骨膜反应。CT检查：左锁骨中段溶骨性破坏，破坏区约5.5cm×3cm。周围未见肿大淋巴结。骨ECT见左锁骨核素浓集。
初步诊断（1）左锁骨转移癌；（2）左锁骨骨肉瘤。
讨论
甲医师患者60岁，病史较长，9个月。以左锁骨病理骨折经保守治疗不愈合，并出现肿块为特点。结合影像学检查，左锁骨骨折处无骨痂形成，断端骨质破坏及肿大的软组织影，诊断为恶性肿瘤的可能性大。考虑患者曾有乳腺癌病史，尽管历史较长，但不能除外乳腺癌锁骨转移的可能性。乳腺癌根治后10年甚至20年的局部复发和远处转移非属罕见，特别是乳腺癌的骨转移比肺、肝转移更加常见。另外考虑骨的原发性恶性肿瘤诊断首先想到“单发性”浆细胞瘤可发生在锁骨，常合并贫血及病理性骨折，断端溶骨改变，可出现有软组织包块，病史可以相对长一些。但该病多见于男性，病理性骨折也容易愈合。本例经2个月8字绷带固定，X线片上应有成骨表现。如仍未愈合，应追查“病理性骨折”的病因。另外，其他常见的原发性恶性骨肿瘤的诊断，性质难以确定，只能根据病理诊断。
乙医师患者本次入院前9个月曾发生左锁骨中段的“病理性骨折”，参照以前的胸部X线片，未见左侧锁骨异常。但对比右侧（健侧）肱骨，可见左侧肱骨头和肩峰等处有骨密度减低。考虑乳腺癌术后放射治疗历史，患者左臂功能长期受限，可出现一定程度的废用性骨质疏松。但在没有外力存在下，发生病理性骨折的可能原因，更与骨的转移癌或骨髓瘤有关，同时，也不能除外放射后引起的骨或软组织肉瘤（postirradiationsarcoma，PIS）的可能性。这类肿瘤在X线表现与自发性肉瘤无特异，多并有软组织肿物影像。本例肿瘤位置接近体表，可行细针穿刺进行术前诊断。如不成功，可行包块连同全锁骨切除术。
丙医师临床诊断恶性肿瘤的可能性大。电离辐射可导致癌症发生已被证实，主要以PIS为主。放疗后，特别是乳腺癌放疗后发生的骨或软组织肉瘤的零星报道日益增多，现已成为放疗后主要的远期并发症之一。由于病例数积累较少，加之该病的潜伏期较长，使正确估计PIS的发病率十分困难。根据世界文献的几组大样本报道，10年积累发病率在0.2％左右。根据Cahan1948年提出PIS诊断标准：（1）既往原病灶处无恶性病变的组织学或影像学证据；（2）肉瘤发生在原照射野内；（3）较长的潜伏期（一般多于5年）；（4）肉瘤的病理学证据。该患者临床诊断PIS的可能性很大。PIS多见于女性，男女比例为1∶3，主要是由于第一原发癌中乳腺癌、子宫癌病人比例较大。这些病人通常接受大剂量放疗，且能够长期生存。PIS的发病年龄有两个高峰，第一高峰为10～19岁，主要是视网膜母细胞瘤患儿，放疗治愈后，出现在眶周围的PIS；第二高峰为50岁以上，是其他实体瘤放疗后的PIS。这一发病特点与自发性肉瘤的发病年龄有明显不同。PIS的发生与照射剂量有关。由于20世纪60年代放射治疗以深部X线（400kV以下）为主，骨组织受电离辐射的影响比软组织大许多倍。文献报道中骨组织肉瘤的发病机会比软组织为多。乳腺癌放疗后骨组织肉瘤的发病部位，按顺序为肩胛骨、肱骨、锁骨、肋骨为常见，虽然电离辐射致癌的准确机制尚不清楚，但根据近10余年的体内外研究，已经发现射线造成DNA分子损伤及染色体基因突变和缺失的证据。PIS的潜伏期较长，平均在10年左右，正是在这个相对漫长的潜伏期中，正常组织细胞逐渐完成了向恶性转化的过程。本例是在放疗后26年发生，且有多次X线影像证明既往左侧锁骨照射野区无异常。若诊断PIS，尚需要组织病理学的肉瘤证据。
丁医师手术大体标本，骨组织一块，12cm×2cm×2cm，中间膨大，为质地较软的瘤组织。其断面灰黄色，呈鱼肉状，有假包膜。显微镜下见瘤细胞较多，大小不等，呈鱼肉状，有假包膜。显微镜下见瘤细胞较多，大小不等，呈梭形、椭圆形，核分裂较多。可见一些胞浆丰富的空泡状细胞及多核巨细胞，有胶原纤维，呈“席纹”状排列。病理诊断：左锁骨恶性纤维组织细胞瘤。根据患者病史，特别是既往的放射治疗史，可以诊断PIS。在这类肿瘤中，骨肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤所占比例最大（50％以上）。其中乳腺癌术后放疗造成的PIS中，恶性纤维组织细胞瘤是最常见的病理类型。其他病理类型有软骨肉瘤、血管内皮肉瘤、淋巴肉瘤及骨肉瘤。其病理学特点，无论是大体或是显微镜下，均与自发性肉瘤无差异。在PIS骨肉瘤中，偶尔可见到丰富的肿瘤成骨及钙化区，可并有放射性骨炎。文献报道的PIS组织学分级均较差，50％以上为低分化肉瘤，只有10％分化程度较高。临床上表现局部复发与远隔转移率均很高，预后不好。
戊医师根据病理诊断，结合临床表现及过去史，PIS的诊断可以确立。PIS的骨肉瘤除在发病年龄具有特点外，在发病部位上有不同，一般是在照射野内，而不是围绕大关节附近。由于该病的潜伏期较长，发病缓慢，临床上容易被延误。根据美国国家肿瘤研究所杂志1988年344例PIS统计报道，早期发现该病（T1和T2）的比例仅11.7%。PIS的治疗应以外科为主，肿瘤能够被切除者，尽量首选手术。该肿瘤对放疗与化疗均不敏感。在上述报道中，经再次放射治疗的病人比例不足20％。PIS病人一般周身状况较差，因第一次肿瘤治疗后免疫功能低下，且常常没有综合治疗的机会，其预后不良。PIS的平均生存时间为1年左右，其中淋巴血管肉瘤的预后最好，2年生存率可达50％，恶性纤维组织细胞瘤在28%，而骨与软骨肉瘤仅在10％左右。PIS治疗成功的关键在于早期发现肿瘤。
（沈阳军区202医院金冶宁等）