（结肠血管扩张症）
病历摘要
患者女，42岁。因反复暗红色血便14个月，伴贫血、乏力于1982年10月13日入院。患者在1981年8月17日因偶尔一次进食不消化及不洁食物后发生轻微腹痛及腹泻，8月19日发现暗红色血便，8月20日又因便暗红色血便200～300ml，伴头晕，乏力，住本市某医院治疗。体检：一般情况良好，血压脉搏正常，腹部无压痛，未触及肿块，大便为果酱颜色，隐血检查（+++），用止血药物及输血治疗，8月23日便血不止，量多呈棕色稀糊状，从8月24日至8月31日平均每日便血500ml，出血时插胃管检查，胃液无出血，经输血止血药物治疗，9月7日便血突然减少，大便转黄，出血停止后作钡剂胃肠检查、钡剂灌肠检查均无异常发现，住院期间还作纤维结肠镜检查，肠镜顺利插至末端回肠36cm未发现异常，11月8日出院。出院后仍经常有间歇性便血症状出现，1981年12月18日，1982年1月、7月8日先后又出现3次便血，症状与前相仿，出血每次持续2d至1周，7月8日住本市某医院治疗，住院期间用止血药及激素治疗，但无效，便血不止，每周1～2次，8月26日出院。10月13日又因便血住本院内科治疗，入院时诊断为下消化道出血原因待查。患者在发病过程中无腹痛、恶心呕吐、腹泻与便闭、里急后重等症状，亦无发冷发热、皮肤黏膜及其他器官出血病史。患者平素体质虚弱，15岁患风湿热，18岁时诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄与闭锁不全。过去无胃病史，无肝病史，无结核病史。17岁初潮，月经量多，无痛经史，一年来月经紊乱，量多，29岁结婚，因风心房颤未生育过。家属中父亲有肺结核史，爱人身体健康。
体格检查体温37℃，脉搏76次／min，呼吸20次／min，血压14.7/9.3kPa（110／70mmHg），神志清，自动体位，一般情况差，神萎，苍白，巩膜及皮肤无黄疸，皮肤无出血点及毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结无肿大，头颈部无异常发现，心尖搏动在左腋前线第八肋间，心搏有力，心界向左向右扩大，心尖区听及Ⅲ级收缩期及舒张期杂音，心律不齐有房颤，肺部无异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，腹部无压痛，未触及肿块，肝剑突下4指，肋缘下1指，质软无压痛，脾触及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门指检（-），双下肢无凹陷性水肿。
辅助检查血红蛋白4g%，红胞细1.36×1012/L，白细胞5.2×109/L，中性60%，淋巴38%，单核2%，出血时间1min，凝血时间5min，血沉20mm/h，血小板9.8万/L，凝血酶原72.6%，纤维蛋白原0.31g/L，尿常规正常，大便果酱色，软，隐血试验（+++），大便找阿米巴滋养体3次均阴性，血肝肾功能检查正常，血糖79mg%，IgG850mg%，IgM133mg%，IgA140mg%，血钾4.6毫当量／L，钠140毫当量／L，氯95毫当量／L，二氧化碳结合力51Vol%，抗链球菌溶血素“O”滴定<500，类风湿乳胶试验阴性，粪便动物接种结核杆菌未找到，粪便培养60d无结核杆菌生长，粪便普通培养2次，未找到沙门氏等痢疾杆菌。胸片：提示风湿性心脏病，全心扩大，慢性心衰。超声波检查：肝、胰、胆囊未见异常。心电图示：慢性房颤，心肌损害，顺钟向转动。
本病例临床特点（1）女性，中年；（2）主要症状为反复便血14个月，伴贫血、乏力；（3）无腹痛、恶心呕吐、腹泻便闭、发冷发热等症状；（4）贫血明显；（5）有风湿性心脏病二尖瓣狭窄与闭锁不全、慢性心衰病史。
讨论
下消化道出血是指屈氏韧带以下的小肠、结肠疾病引起的出血，其临床表现以便血为主，便血多为暗红色或果酱色，一般无呕血。少量持续性出血时，表现为豆沙色粪便，慢性贫血与大便隐血试验阳性。引起下消化道出血的疾病众多，结合此病例的情况应考虑有以下几种疾病的可能：
（1）直肠、结肠癌：临床上常见，是我国常见的恶性肿瘤之一，好发于40岁以上，30岁以下患者约占15%。直肠癌患者的早期症状为间歇性鲜红色便血，量不多，后期因癌肿表面溃破和感染常有脓血便，由于癌肿对直肠的刺激常有肛门不适及下坠感，并有大便次数增多及里急后重症状，故常被误诊为菌痢或内痔出血，直肠指诊在诊断直肠癌时起着非常大的作用，80%的直肠癌可由肛门指诊触知，左侧结肠癌除了有类似直肠癌的症状外，晚期时由于癌肿环状狭窄而引起肠梗阻症状。右侧结肠癌由于右半结肠肠腔较大，病理上以髓样癌多见，肿瘤容易糜烂溃破，晚期可伴有下消化道出血症状，有时便血量较多，大便隐血检查常阳性，本病伴有消瘦、乏力、贫血、低热等症状，右侧腹部并可触及肿块，少数可并发肠梗阻及肠穿孔。此病例因肛门指检（-）、纤维结肠镜及钡剂灌肠检查阴性，故直肠、结肠癌的诊断可以排除。
（2）直、结肠息肉或肠息肉：肠息肉好发在盲肠及乙状结肠内，大多为单个，少数为多个，一般多有少量或中等量鲜红色便血，息肉的便血多附着在大便外，也可因反复便血表现贫血症状，通过直肠指检、乙状结肠镜检、纤维结肠镜检查获得诊断，此病例可以排除直、结肠息肉或肠息肉的诊断。
（3）空肠平滑肌肿瘤：空肠平滑肌肿瘤可分为良性的空肠平滑肌瘤和恶性的空肠平滑肌肉瘤两种，空肠平滑肌瘤是小肠良性肿瘤中最常见的一种，好发于近端空肠，主要症状为肠道出血，临床表现为间歇性大量柏油样便血，也可表现为持续小量出血、贫血症状。本院外科共治疗8例空肠平滑肌肿瘤，7例有便血症状，其中2例因反复多次大量柏油样便血，术前处于休克，因此在临床上遇到不明的便血患者切不能忘记有空肠平滑肌肿瘤存在的可能，术前诊断困难，可用吞线试验检查来确定出血部位，也可通过钡剂肠系检查或选择性肠系膜血管造影检查来帮助诊断。
（4）肠道血管瘤：胃肠道任何部位都可发生血管瘤，但发生在空肠的较多，肠道血管瘤通常可分为两类：即毛细血管瘤和海绵状血管瘤，病变起源于黏膜下血管丛，主要症状为下消化道出血，出血量有时很多，有时表现为慢性肠道出血，大便隐血检查阳性，病人可伴有头晕、乏力、贫血症状。下消化道大出血时，应首先注意常见病因，但如临床表现不符时也应广开思路，考虑其他较少见的原因。此病术前诊断困难，选择性肠系膜动脉造影对诊断有帮助，主要靠手术探查发现，本院曾治疗一例空肠海绵状血管瘤引起下消化道出血病例，手术切除病变肠段后出血停止。