（肝脏恶性间叶瘤）
病历摘要
患者女，19岁，学生。因右上腹胀痛3个月余，发热1个月，于1997年9月16日入院。患者于入院前3个月余始感右上腹胀痛，呈进行性加重，2个月后伴不规则低热，且感乏力，食欲下降。1997年8月9日在本市某职工医院就诊，经B超等检查后，以“肝脓肿”收住该院。给予氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、甲硝唑等治疗12d，症状无明显改善，转来我院。病程中无畏寒、盗汗及黄疸，无呕吐及腹泻。既往健康，无化学毒物接触史。
体格检查T37.3℃，精神稍差，巩膜无黄染，皮肤未见蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹软无压痛。肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝下缘于右锁骨中线肋下2cm，剑突下5cm，质韧，边稍钝，轻触痛，肝区轻度叩击痛。脾未扪及。Murphy征阴性，腹部移动性浊音阴性。
辅助检查血红蛋白116g／L，白细胞7.6×109／L，中性0.78，淋巴0.22，血小板119×109／L。血清白蛋白41g/L，球蛋白23g/L，ALT及AST正常，胆红素正常，γGT57u/L，甲胎蛋白（AFP）7.36μg/L，癌胚抗原（CEA）12.47mg/L，HBsAg阴性。血沉30mm／h，血清结核菌抗体阴性，PPD试验阴性，胸片正常。B超检查：肝右叶增大，右后叶探及11cm×9cm低回声区，边界清晰，考虑肝脓肿。CT示肝脏明显增大，肝右叶见10cm×10cm×7cm不均质低密度影，增强扫描见病灶不规则强化，呈混合性囊性占位，囊壁厚薄不均，内缘不整，并见有分隔，周围可见环状水肿带，拟诊肝脏混合性占位病变，性质不定。肝脏单光子发射计算机断层显像示肝右叶9.5cm×7.0cm放射缺损区，诊断为肝脓肿。
入院后初步诊断为肝脓肿，给予先锋霉素、环丙沙星、替硝唑等继续抗感染治疗。20d后，患者仍低热，右上腹胀痛。体检发现肝脏较前增大，复查CT示肝脏低密度影无明显变化，遂于B超引导下行肝脏穿刺抽脓，抽出约5ml淡红色微浑液体，镜检示少量脓细胞及淋巴细胞，偶见核异质细胞，未查见典型恶性瘤细胞，未找到阿米巴滋养体，细菌培养阴性。因诊断未明，于1997年10月14日行剖腹探查术。术后10d出院，6个月后死亡。
讨论
甲医师本例为青年女性，慢性右上腹胀痛伴长期低热，肝脏进行性增大，影像学检查提示肝右叶巨大的单发囊实性占位病变。据此需考虑以下疾病：（1）肝脓肿：多以寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大伴压痛与叩击痛为主要症状，外周血白细胞常显著增多。细菌性肝脓肿病程较短，全身毒血症状较重。肝脏穿刺可明确诊断。本例虽有发热，右上腹疼痛，肝肿大，影像学检查也提示肝脏混合性占位，但不规则低热，外周血白细胞升高不明显，肝脏穿刺未抽出脓液，抗生素治疗无效，故不支持。（2）肝结核：常见发热、腹痛、肝肿大，多伴有其他器官结核。肝肿大多为弥漫性，肝结核性脓肿或结核瘤时，可表现为占位性病变。该病人发热不规则，无盗汗、贫血等结核毒性症状。未发现其他器官结核灶，且血清结核菌抗体阴性，PPD试验阴性，肝穿刺也未发现结核病变，可排除。（3）肝囊肿继发感染：孤立性肝囊肿由于发展十分缓慢，多无临床症状，巨大肝囊肿患者可有上腹胀痛甚至黄疸，并发感染时可有发热，影像学检查呈混合性占位，但本患者肝内病灶边界不清晰，CT强化扫描见病灶部分强化，且病灶穿刺未抽出大量囊液，可排除诊断。（4）肝包虫病：可有腹痛、右上腹肿块、肝肿大，B超或CT检查可呈现肝内囊实性占位。但该病人无疫区接触史，肝脏触诊无囊性感及包虫震颤感。影像学检查无钙化影，故可排除。（5）原发性肝癌：可发生于任何年龄，多有慢性肝病史，以肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦、进行性肝肿大为常见临床表现，部分病人可伴发热。该病人虽有上述表现，但肝脏质地不硬，血清AFP不高，HBsAg阴性，故可能性小。（6）原发性肝肉瘤：少见，可有发热、肝区疼痛及肝肿大，B超检查可呈低回声团块，CT扫描可表现为低密度占位。本病临床及影像学检查难以确诊，常需手术后病理证实，本例不排除。
乙医师该病人年龄轻，既往体健，进行性右上腹胀痛，影像学检查示肝脏混合性占位，肝脏肿大迅速，病情进展较快，抗生素治疗无效，应考虑肝脏恶性肿瘤。首先应考虑原发性肝癌，当肿瘤中心缺血坏死、合并感染或肿瘤的某些代谢产物可引起发热。若其病理类型为胆管细胞癌、纤维板层癌、高度分化和低度分化的肝细胞癌或大部分癌细胞变性坏死及一些混合性肝癌，AFP检测可不升高。其次应想到少见肝脏肿瘤，特别是肝囊腺癌，本病被认为是由肝内胆管的囊腺瘤恶变引起，女性多见。临床表现为腹痛、腹胀、肝脏肿大，CT检查显示肝内低密度区，可有大小不等的囊腔，囊腔内CT值10～30H，内壁可有分隔及乳头状突起，分隔厚薄不均，部分囊壁可有点状钙化灶。该病人不能排除本病，需病理组织学检查证实诊断。
丙医师本病人CT特点：右肝明显肿大，肝右叶见约7cm×10cm×10cm的卵圆形低密度区，边缘较清，增强造影后早期病灶里不规则环状及斑片状增强，延迟扫描见低密度阴影逐渐缩小，但仍遗留部分低密度区，CT值8.33~16.56Hu。结合临床应考虑原发性肝肉瘤。该病主要应与肝脓肿相鉴别，两者在CT上均可表现为圆形或类圆形低密度区，强化后可见环状增强，但肝脓肿病灶内血供不如肝肉瘤丰富，故延迟扫描后病灶无明显缩小，有助于鉴别。
丁医师手术探查见肝右叶明显肿大，表面有一直径约10cm的灰白色圆形肿物，质韧，边界不甚清晰。肝门淋巴结无肿大，腹腔内见少量淡黄色腹水。术中考虑肝脏肿瘤，行部分肝叶切除术，完整切除肿物。术后诊断原发性肝肉瘤可能性大。
戊医师送检肿物大小16cm×14cm×8cm，包膜较完整，切面灰红色。大部分区域呈鱼肉状，小部分区域质地较脆，间有多个囊腔及出血坏死区，囊腔内含有血性囊液，质地不均。镜检：部分区域呈血管肉瘤样图像，细胞呈梭形，大小不一，束状排列，核大，染色深，围绕大小不一的管腔样结构，有的腔内含有血液。另有成片的软骨样黏液基质及软骨肉瘤图像，有散在的出血坏死及凝固性坏死区，其中有大量中性粒细胞及少量淋巴细胞浸润。免疫组化染色结果为：Vimentin（+++）、S100蛋白（++）。病理诊断：肝脏恶性间叶瘤。
己医师间叶性肿瘤是一种起源于中胚层组织、由2种或2种以上间叶组织所构成的混合性肿瘤。就肿瘤的性质而言，分为良性和恶性。恶性间叶瘤较良性少见，亦称未分化或胚胎性肉瘤，可发生于身体的任何部位，以腹膜后和下肢最多见。肝脏恶性间叶瘤十分罕见，病因尚不清楚。据文献报道，本病可发生于任何年龄，但多见于20岁以下，主要见于儿童。其临床表现缺乏特异性，以右上腹胀痛、肝肿大或肝肿块为本病的主要临床表现。由于瘤体多较巨大，常有多灶性坏死、液化和囊性变，临床上可有发热，影像学检查可呈现肝脏混合性占位。本病临床诊断十分困难，需病理组织学检查方能确诊。诊断本病时要十分慎重，病理组织学检查至少要见到2~3种不同肉瘤成分，也有学者建议以最主要成分命名，附加括弧（恶性间叶瘤）。该病主要治疗措施为手术切术肿瘤，但术后易复发和转移，预后不良。本例术后虽2次化疗，但仍因肝内复发及腹腔转移而于半年后死亡。回顾整个诊断过程，该患者从初诊到剖腹探查达2个月之久，一直误诊为肝脓肿，有两点值得引起我们注意：一要提高对肝脏恶性间叶瘤的认识，对于上腹部胀痛、肝脏进行性肿大、影像学检查呈现肝内混合性占位、血清AFP不高、且病情进展较快的年轻患者，应想到肝脏少见恶性肿瘤，及时行B超引导下病灶活检或剖腹探查。二是对B超、CT、核素扫描等检查结果不能过分依赖，只有将影像学检查结果与临床表现结合分析，方可减少误诊。
（山东省滕州市中心人民医院刘春安等）