（肠套叠）
病历摘要
患儿女，2岁。8月23日入我院小儿外科。患儿于7月23日晨无诱因突发高热，体温达39.4℃，用退热药后降至37.0℃左右。当日晚出现腹痛、腹泻，为阵发性腹痛，发作时表现为哭闹不安，辗转反侧，用手挠抓腹部，并且腹部拒按。每次发作，每次持续5～10min，自行缓解后而安静。每天发作10次以上，持续1个月。同时伴有腹泻，每天6～8次，为未消化食物及稀水样便，偶有2次成形便。发病后36h出现血便，为稀薄新鲜血便，有时混有黏液状便。每天血便2～4次，量不多。常可见未消化的食物块与血便混在一起。第6d起出现呕吐，多在腹痛发作时或进食后发生。呕吐多为胃内容物，曾有2次胆汁样液。呕吐次数不多，一个月中仅7次，且呈间断性。伴有轻微的腹胀。病后曾到当地医院就诊，并以婴幼儿腹泻、消化不良住院治疗，用药情况不详。经20余天的治疗不见好转，症状逐渐加重，且出现明显消瘦、全身衰弱，后转入我院治疗。按慢性菌痢应用抗生素及输血、补液等方法治疗1周，症状仍无缓解，且全身衰弱进一步加重，经小儿外科会诊，疑出血性坏死性肠炎转入小儿外科。
体格检查体温36.8℃，脉搏148次／min，呼吸28次／min，体重8.0kg。患儿表情淡漠、严重脱水、消瘦、营养不良、结膜苍白、皮肤弹性差，呈Ⅱ度脱水改变。表浅淋巴结不肿大。心肺未见异常。腹部轻微膨隆，未见肠型。反复几次体检，其压痛点皆出现在不同的部位。在触及压痛部位时，患儿用手推挡、拒按。因触摸刺激而引起疼痛发作，患儿呈痛苦表情，烦躁不安。未触及肿块，无肌紧张及反跳痛，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音减弱，未闻气过水声。
辅助检查血常规：红细胞2.24×1012/L，血红蛋白7.0g／L，白细胞12.2×109/L，中性粒细胞0.85。大便常规：红细胞满视野，白细胞10～15／HP，K+2.2mmol／L，Cl-91.9mmol／L，PCO233.7mmol／L。X线检查：腹部立位平片见第1组小肠区有3～4个大小不等的液气平面。肠管间隙增宽，呈扩张性改变。B超：肠壁水肿、肠管扩张、肠腔积液。
初步诊断为出血性坏死性肠炎，不完全性肠梗阻。进行输血、补液、肠道外静脉高营养及纠正电解质紊乱，经上述处理后24h行剖腹探查术，术后10d痊愈出院。
讨论
甲医师依据上述主要临床资料提示患儿既有肠道炎症、出血表现，又有肠梗阻征象。但根据病史、体检及辅助检查全面分析，考虑菌痢可能性大。根据是：①患儿以高热起病，10h后才出现腹痛、腹泻等症状，符合内科腹痛性疾病的临床特点；②患儿1个月病程中始终存在腹泻，说明不存在肠梗阻；③无明显腹胀，腹部柔软，未触及明显压痛，肠鸣音减弱，则不符合机械性肠梗阻的体征；④发病后6d才出现间歇性呕吐，呕吐物多为胃液及食物；⑤若为肠道其他炎症性疾病引起的腹泻，则很少出现血便；⑥既往无腹痛史，先天性肠道畸形引起的出血可能性小；⑦白细胞计数高、核左移，则支持是肠道炎症性疾病；⑧X线检查见到的几个小的腹部液气平面，可能是肠道炎症、水肿、肠蠕动功能不良造成肠腔积液、积气的结果。
乙医师本例患儿临床上存在两种相互矛盾的病征，既有发热、腹痛、长期腹泻、血便、肠道炎症与出血的表现，又有腹痛、呕吐，X线检查可见腹部液气平面肠梗阻的佐证。根据患儿以发热起病，继而出现腹泻、血便、腹痛等症状这一临床特点，首先应考虑是肠道炎症性疾病。能引起消化道出血的肠道炎症性疾病有：美克尔憩室炎、肠道重复畸形继发炎症、出血性坏死性肠炎、局限性肠炎、肠道的特异性炎症及菌痢。美克尔憩室炎、肠重复畸形炎症或溃疡性出血，多为间歇性出血，很少表现为持续性血便，亦很少出现长期的腹泻。克隆病婴幼儿罕见，且血便亦呈间歇性出现，若病程1个月则已由急性期演变为慢性期，症状应由重变轻。婴幼儿肠结核亦较少见，且多可询问到结核病史或有结核中毒症状。而出血性坏死性肠炎可表现为腹痛、腹泻、呕吐、血便、血常规白细胞数增高，且随病变的加重常出现粘连性肠梗阻，尤其是不全性肠梗阻，常伴有腹泻及血便，X线检查出现的腹部液气平面即可解释，因而应考虑到本病。菌痢多以发热、腹泻、血便为主要临床症状，亦可伴有腹痛及呕吐，因而亦是应重点考虑的疾病。本例患儿是否存在机械性肠梗阻的问题，根据其临床表现及辅助检查，尚缺少足够的诊断证据。而且肠梗阻合并有血便常见于肠套叠。绞窄性肠梗阻亦可有血便。前者常有频繁呕吐，多可触及腹部腊肠样肿块；后者腹胀、腹痛及腹部压痛明显，并伴有全身中毒症状，而且两种病皆不能解释腹泻症状。综上所述，本例患儿首先应考虑是出血性坏死性肠炎，其次是菌痢。但这两种病亦有不符之处。出血性坏死性肠炎多为洗肉水样便，量较多，且常伴有全身中毒症状。而菌痢大便常规多可查到脓细胞，且X线检查结果与本病不符。因此，有必要再复查大便常规，同时做肛门指诊检查及碘剂胃肠道透视。
丙医师患儿在1个月病程中主要表现为腹痛、腹泻及血便。后期出现呕吐及轻微腹胀。X线检查见小肠区有大小不等的液气平面，提示有肠梗阻存在。同时有腹泻，说明是不完全性肠梗阻。依据病史及演变过程，符合出血性坏死性肠炎的临床特点，在此基础上继发不完全性肠梗阻。若是菌痢，大便常规应查到脓细胞或痢疾杆菌，且菌痢大多病程为2周。如是慢性菌痢，其特点是脓血便与黏液便交替出现，而患儿的持续性稀薄血便则与其不符。而其他肠道炎症及梗阻性疾病皆难解释本例患儿的所有症状。
丁医师再次复查大便常规仍未查到脓细胞，而红细胞满视野。肛门指诊可触及圆隆而光滑的似囊性的肿块，活动性大。肛门与腹部双合诊挤压肿块时患儿哭闹。肠道碘油透视，见胃肠蠕动缓慢，6h后肠道内仍存留大量造影剂，大部分积留在回肠末段。结肠内仅有少量隐约可见的造影剂，但未见明显的梗阻端。根据大便常规结果，肠道病变非属菌痢化脓性炎症病变，而且肛诊触及酷似囊性的肿块，考虑是肠重复畸形合并炎症、溃疡性出血。
戊医师于8月24日以腹部包块、消化道出血行剖腹探查术。采用右下腹经腹直肌切口，长10.0cm。腹膜光滑无粘连。回肠远端及回盲部套入结肠内，达降结肠与乙状结肠交界处。套叠近端小肠内积液、积气，肠管轻微扩张，色泽正常。在腹腔内做挤压复位，很容易将套入部挤出。套入部颜色接近正常，仅其套入颈部（反折处）有轻微充血及水肿，但此部管腔仍未完全呈闭塞状，尚可由肠壁外伸入小指尖。套入部与壳之间无粘连。系膜缘小动脉搏动良好。升、横、降结肠皆扩张、增粗。
盲肠及升结肠系膜甚长，可达左髂窝内。在升结肠起端上方5.0cm处与回肠末端之间有一纤维索带，使回肠与升结肠成一锐角。切断索条，切除阑尾，并将回盲部及升结肠固定于侧腹壁上，逐层关闭腹腔。术后除一般治疗外，输入混合性静脉营养液。术后第3d血便停止，术后10d痊愈出院。
本例误诊的原因可归纳为以下几点：（1）患儿以发热起病，随后出现腹痛、腹泻等症状，易想到是内科疾病。患儿病史中的腹泻症状，掩盖了不典型的不全性肠梗阻征象。（2）病后6d才出现呕吐，而且整个病程中仅呕吐7次，并呈间歇性呕吐，有时隔几天才出现1次呕吐。很难想到是肠套叠。（3）因患儿有轻微腹胀及体检时哭闹，而未触及腊肠样肿块这一重要临床体征。（4）腹痛后36h才出现血便，而肠套叠多在8～12h出现血便。（5）肠鸣音减弱，与机械性肠梗阻恰恰相反。（6）忽略了病史中有规律的阵发性典型肠套叠的腹痛特点。（7）以亚急性不全肠梗阻表现的肠套叠少见，且对其缺乏认识。（8）在本例诊断过程中，在一定程度上存在先入为主的观念，过多的考虑了首发症状与疾病的演变过程，而意向性的解释与其不符的征象。然而，若抓住患儿有规律的阵发性腹痛及持续存在的黏液血便这一重要特点，进行反复体检或在患儿睡眠时检查，触及腊肠样肿块，便可想到本病的可能性。必要时进行诊断性空气灌肠透视观察，便可做出诊断。
（哈尔滨医科大学附属第二医院韩福友）