（十二指肠腺癌）
病历摘要
患者男，28岁，住院号121004。因不规则发热、黄疸、乏力5个月于1981年5月14日入院。肝功检查黄疸指数18u，凡登白试验呈双相反映，胆红质2.8mg%，TTT2u，GPT145u。以急性黄疸型肝炎治疗后体温正常，症状消失。复查肝功GPT137u，余正常。6月1日出院后继续服中药和保肝药物。4d来畏寒、高热、右上腹胀痛、皮肤搔痒、粪色变浅于9月21日第二次住院。平素体健。
体格检查T38.7℃，P90次／min，BP17.3/12.0kPa（130／90mmHg）。精神不振，营养欠佳，面色晦暗、巩膜皮肤黄染。浅表淋巴结不大。心肺（-）。腹软，肝肋缘下1cm，剑突下2cm，质软，光滑，微压痛。未触及胆囊、脾和包块，无腹水。
辅助检查透视心肺正常。A型超声波探查空腹胆囊7cm液平段。骨髓呈感染象，细菌培养（-）。肝功：黄疸指数40u，凡登白试验直接反应（+++）、间接反应（+++），胆红质4.2mg%，TTT4u，GPT77u。HBsAg（-）。γGT250u，AKP17u。蛋白电泳：A55%，α13.2%，α212%，β11.8%，γ18%，血疟原虫（-），肥达氏反应正常，血培养（-）。白细胞14.4×109/L，中性81%，淋巴19%，红细胞336万/L，血红蛋白9.5g%，血沉123mm/h。十二指肠引流出脓性液，培养有产气杆菌生长。心电图示心肌劳损。
治疗经过拟诊胆系感染败血症，用氨苄青霉素和卡那霉素静滴治疗半月，体温降至正常。7d后又高热39.7℃，黄疸增深，皮肤搔痒，右上腹压痛，似可扪及肿大胆囊。柏油样大便，隐血试验（++++），血红蛋白6.5g。11月20日剖腹探查，术后1年，黄疸减轻，体重增加，仍贫血。1982年11月又出现黄疸，呕吐隔日食物，第三次住院。11月27日再次剖腹探查。终因全身衰竭于1983年11月19日死亡。
讨论
甲医师患者男性青年，病史长，渐进性加重，最后全身衰竭死亡。对本例诊断的认识大体可分三个阶段：第一阶段拟诊急性黄疸型肝炎。支持的理由是：①低热、乏力、恶心、轻度黄疸；②肝区不适，肝大压痛；③GPT145u。不支持点：①TTT始终不增高；②病程长，仍发热；③经休息治疗GPT下降不明显。第二阶段，针对上述拟诊，保肝治疗黄疸波动性大，畏寒高热而拟诊败血症。支持点是：1.感染性血象；2.畏寒、高热。但是血、骨髓培养无细菌生长，经抗生素治疗不能控制体温似不支持。第三阶段，经全面了解病史，认真分析各项资料，考虑黄疸属梗阻性，发热原因是梗阻造成感染。梗阻不解除，抗生素难奏效。符合梗阻性黄疸的理由是：①间歇性进行性黄疸伴皮肤搔痒；②黄疸与肝功检查呈分离现象；③十二指肠引流出脓性液，压力暂时减低，腹痛腹胀减轻，体温下降。梗阻性黄疸应与下列疾病鉴别：①胆汁郁积型病毒性肝炎：虽有黄疸，但无与黄疸深度相称的严重症状。转氨酶升高，絮状反应常阴性，预后良好。②急性梗阻性化脓性胆管炎：本病常发生于胆管器质性狭窄或阻塞的基础上，表现寒战、高热，右上腹阵发性绞痛，伴阻塞性黄疸，肝大压痛，中毒性休克，进展迅速，病势凶险，抗生素疗效佳。③原发性硬化性胆管炎：原因不明，罕见。有间歇性进行性阻塞性黄疸，经剖腹探查或十二指肠逆行胰胆管造影见胆管狭窄，排除肿瘤方可确诊，预后好。④胆管胰管壶腹癌：进行性消瘦，深度黄疸，肝及胆囊肿大，高热、出血，腹块少被触及，发病较急，预后差。分析全部临床资料及发病过程，属肿瘤致肝外梗阻性黄疸。定位诊断尚难做出。
乙医师手术及病理活检情况，第一次手术剖腹探查见肝大，色灰暗，质韧，表面光滑。胃、结肠、胰腺正常。胆囊胀大约10cm×15cm，胆总管扩张，张力增高。胆囊及胆总管无结石，奥狄氏括约肌稍硬。胆总管见脓性胆汁。近端胆总管及左右肝管通畅，远端壶腹部狭窄，用0.4cm扩张器不能通过。切开十二指肠见壶腹部呈瓣膜样增生。因炎症水肿，未能取活检。拟诊胆管肿瘤，行胆总管十二指肠吻合手术。第二次手术探查见大网膜与肝、胆总管、胃及腹膜广泛粘连，松解分离后见肠系膜淋巴结肿大，无腹水。肝脏、胆囊均正常。胆总管内径约0.8cm，无结石。胰头肿大变硬。胃扩张增大，无溃疡及肿块。十二指肠扩张，降部下端及升部有6cm×6cm肿块，使十二指肠黏膜呈菜花样向肠腔突出，并侵及胰头和肠系膜血管。取活检后行胃空肠吻合术。病理诊断：十二指肠腺癌。
关于诊断问题：原发性十二指肠癌80%以上发生于壶腹周围及其上方，多数为腺癌。报道不多，诊断不易。多见于老年或壮年，表现黄疸、梗阻、疼痛、出血。有的无特异症状，很易误诊或漏诊。凡有上述表现考虑本病者，应行X线钡餐、十二指肠纤维内窥镜、B型超声扫描等检查，必要时行剖腹探查，均有助于早期明确诊断。
丙医师同意以上两位医师的意见。通过病史全过程，对梗阻性黄疸认识较晚。第一阶段误诊为急性黄疸型肝炎；第二阶段误诊为胆系感染败血症；第三阶段考虑到梗阻性黄疸，仍未想到十二指肠癌。以致历经两次手术达近2年之久才明确诊断。本例的误诊教训是很深刻的。其原因是：1．缺乏全面的分析病史。本例黄疸伴转氨酶升高，以化验结果而简单认为黄疸型肝炎。在治疗过程中缺乏认真分析和必要的检查（胃肠X线钡餐透视）。2．对本病症状特殊性的认识不足。本例早期表现一般黄疸型肝炎的症状，但黄疸与酶值分离，即黄疸继续加重，转氨酶反而下降，肝功损害不明显，为肝外梗阻性黄疸的特点。3．肿瘤致梗阻性黄疸合并感染病例，易误诊胆道感染而延误诊断。本例一度诊为胆系感染败血症，忽视了深入查找感染的原因。对此认识不足。4．十二指肠癌致梗阻性黄疸少见，常被遗漏，尤其是青年患者。只考虑到肝胆胰肿瘤，缺乏对本病的认识。因此，凡梗阻性黄疸在分析病因时，应想到十二指肠癌。
（山东省黄县人民医院张庆文）