（恶性淋巴瘤继发高钙危象）
病历摘要
患者男，60岁。7年前发现左上颌窦恶性淋巴瘤，放射治疗后，局部淋巴瘤消失。近1年来出现左下肢膝关节疼痛、肿胀、不能活动和站立。近5个月来腰痛，难以坐立，于1997年8月14日入院。
体格检查Bp18.0/10.0kPa（135／75mmHg）。慢性病容。双侧上颌窦无压痛，右侧鼻根部局限性皮肤组织坏死，左膝下部肿胀呈拳头大小之包块，无压痛，可扪及断骨端及骨渣。左腹股沟区扪及包块约5cm×6cm，阴囊明显肿大。
辅助检查血常规、肝功能、血尿酸、血尿素氮、肌酐、血钙、磷、钾、AKP均正常。心电图正常。下肢X线片：左胫骨中上段、腓骨近端及膑骨广泛性溶骨性骨质破坏。腰椎CT扫描：腰3～5椎体前缘转移性肿瘤。上颌窦CT扫描：上颌窦内软组织肿块，窦壁骨质及上颌牙槽骨质均有破坏。左腹股沟包块及左小腿肿块针吸细胞学检查：镜下见大量淋巴、网状系统高度增生，并见有大量幼稚淋巴细胞和多核巨细胞（疑为破骨细胞）、成骨细胞及散在组织细胞。结合病史诊断恶性淋巴瘤。
治疗经过入院后拟诊左上颌窦恶性淋巴瘤广泛转移，继发病理性骨折。先后给予阿霉素、西艾克、环磷酰胺、泼尼松化疗3个疗程。每一疗程均采用生理盐水40ml+阿霉素40mg，静脉注射；生理盐水40ml+CTX0.8g，静脉注射，第1和第8d；生理盐水20ml+西艾克2mg，静脉注射，第1和第8d；泼尼松20mg，每日4次，10d。同时针对腰椎转移病灶行局部放疗。患者病情明显改观，右侧鼻根部溃疡结痂，左侧腹股沟肿块及膝部肿块全部消失，阴囊恢复正常大小，腰痛明显减轻，可以坐起。但自11月20日始，患者自觉食欲明显减退，厌食、乏力、恶心。化验发现血BUN9.12mmol/L，肌酐66μmol/L，尿酸1034μmol/L，钙3.5mmol/L，钾3.08mmol/L，AKP122u。考虑化疗后继发高尿酸血症、高钙血症及低钾血症，并有肾功能损害，给予别嘌呤醇、益钙宁及氯化钾降低尿酸，纠正电解质紊乱。经治疗，患者血尿酸及尿素氮明显下降，血钾恢复正常，但血钙仍进行性上升。12月1日，患者出现嗜睡，神志恍惚，言语错乱。Bp20.0/12.0kPa（150/90mmHg）。查血钙6.47mmol/L，AKP169u。EKG∶ST段缩短，QT间期缩短。诊断恶性淋巴瘤并发高钙危象，立即予以下列处理：（1）紧急血液透析一次（采用无钙透析液）；（2）泼尼松100mg，每日1次，5d；（3）益钙宁40u，肌肉注射，每日1次，5d；（4）环磷酰胺800mg，静脉注射；（5）每天补充生理盐水2000ml，10%氯化钾30ml，并予速尿20mg，静脉注射5d。患者经上述处理后神志迅速转清，食欲改善，血液透析后即刻查血钙3.88mmol/L，5d后血钙渐降至2.48mmol/L，血AKP、EKG均恢复正常。
讨论
甲医师经病理学检查证实，患者左上颌窦恶性淋巴瘤广泛转移，继发病理性骨折，诊断明确。在第三次化疗结束后，出现食欲明显减退、厌食、乏力、恶心及嗜睡。结合血尿酸1034μmol/L，钙3.5mmol/L，钾3.08mmol/L，尿素氮9.12mmol/L，分析原因可能有以下几个方面：（1）化疗引起的胃肠道反应；（2）化疗后随着肿瘤细胞的破坏致继发性高尿酸血症；（3）高钙血症；（4）低钾血症；（5）肿瘤细胞浸润脑膜或脑实质；（6）胃肠道的淋巴组织发生淋巴瘤病变；（7）高尿酸血症及高钙血症所继发的肾功能损害。但患者无脑膜刺激症状及神经系统定位体征，亦无腹痛、腹块和黑便，而纠正了低血钾、血尿酸、BUN明显下降接近正常后，上述症状亦未随着化疗药物从身体的排泄而缓解，相反呈进行性恶化，并出现神志恍惚、言语错乱。血钙进行性上升至6.47mmol/L。综合临床全过程，可单用高钙血症继发为高钙危象来解释，同时经血液透析及其他降钙治疗后，患者血钙下降，接近正常，上述症状亦迅速缓解、消失，反过来也有力地证明了高钙危象的诊断。
乙医师该患者治疗过程中所出现的以消化系统和神经精神障碍为主的临床症状，血钙高达6.47mmol/L及EKG相应的ST段缩短，QT间期缩短，均符合高钙危象的诊断，临床上甚为少见。高钙血症主要由两大病因所致，即甲状旁腺素（PTH）介导的和非甲状旁腺素介导的。前者主要见于原发性甲状旁腺机能亢进症，后者主要见于恶性肿瘤、VitD中毒、肾上腺皮质功能减退症等。血钙＞2.75mmol/2时，高钙血症可以肯定，当血钙＞3mmol/L时，即出现高钙危象。临床主要表现有：（1）消化道的食欲不振、厌食、恶心、呕吐、便秘等；（2）神经精神障碍、乏力；（3）高血钙有干扰抗利尿激素作用，可导致多尿、烦渴及肾功能减退；（4）高血压和心律失常。极严重的高钙血症可引起心室颤动、心脏停搏、昏迷。由于高钙血症的许多表现，对于原发病来讲并不是特异的，容易造成误诊和漏诊而延误治疗。本例患者是与恶性肿瘤相关的溶骨性高钙血症，进而发展为高钙危象，具有典型的临床表现及化验室指标。但病程初期，由于对本症缺乏充分的认识和足够重视，使得病情迅速向负性方面发展。因此，对于恶性肿瘤患者，特别是伴有骨转移者，应严密观测血钙浓度的变化，以早期发现，早期治疗，尤其不能盲目针对骨折补钙。
丙医师无论何种原因所致的高钙危象均有生命危险，必须积极抢救。其根本治疗主要依赖于对原发病特异的诊断和处理。高血钙可通过以下途径纠正：（1）抑制骨吸收；（2）增加钙的排泄；（3）减少钙的吸收。对每个病人都适用的方法是运动和补液，一般按失水情况给予生理盐水2000～4000ml/24h，同时给予速尿40～100mg静脉注射，每2~6h1次。增加钠的排泄可以使钙排泄增加，所以这种钠利尿治疗对所有高血钙患者均有短期效果。其他方法包括：①透析治疗：用无钙透析液进行腹膜透析或血液透析，可迅速降低血钙；②糖皮质激素：氢化可的松40~100mg，静脉滴注1次，可连续7~10d；③降钙素：能抑制骨吸收，增加钙排泄，可用至每千克体重每日12单位；④磷酸盐：其作用是形成不溶解的磷酸钙而迅速降低血钙，但由于磷酸钙沉积于肺、肾、血管等可造成这些器官损害，因此高磷血症和氮质血症时禁用此药；⑤依地酸二钠：与钙离子形成络合物，经肾排泄而降低血钙。本例高钙危象抢救成功的经验是：首先采取紧急血液透析（采用无钙透析液），在尽可能短的时间内迅速、有效地降低血钙浓度，挽救生命；同时针对原发病使用大剂量泼尼松和环磷酰胺，并给予益钙宁、大量补液、利尿等继续降钙治疗。其中由于经费困难，使用的益钙宁剂量明显小于国际上的推荐剂量（8u／kg，5d），在一定时期内，从根本上治疗并预防高钙血症。
（安徽医科大学附属医院吴庆彬）