（坏死性胰腺炎并发ARDS）
病历摘要
患者男，59岁，住院号187092。患者于1974年8月24日因餐后上腹剧痛，呈持续性疼痛并有阵发性加剧，伴恶心、呕吐10h急诊入院。既往史无特殊。
体格检查体温39℃，血压12.0/8.0kPa（90／60mmHg），脉搏140次/min，呼吸28次/min。急性病容，神志清醒，体型肥胖。胸廓两侧活动对称，右肺叩诊清音，左下肺叩诊稍浊，左肺呼吸音减低，两肺闻及湿性啰音。心率140次/min，律齐，未闻杂音。腹软，上腹部有明显压痛，腹胀，肠鸣音减弱。
辅助检查白细胞20.3×109／L，中性粒细胞88%，淋巴细胞12%。尿淀粉酶1024u／h。诊断为急性胰腺炎而住院。
入院后给吸氧，胃肠减压并用抑肽酶、肝素、高血糖素、人体白蛋白、抗生素、中药等治疗。住院第3d，一般情况好转，血压稳定19.7/11.7kPa（148／88mmHg），尿淀粉酶512u／h。第4d，腹痛改善，尿淀粉酶128～256u／h，血淀粉酶64u／h，但病人情况差，体温39℃，白细胞（12~17）×109／L，两肺底湿性啰音。病者自感上腹部烧灼感。当时考虑败血症，虽经多种抗生素治疗，未能控制。于第6d做剖腹探查术，见胰腺充血、水肿，未见明显脓肿，腹膜与肠系膜上有散在皂化点，腹腔内有血性渗出液约2500ml，胆囊壁增厚，有慢性炎症。当时以氯化钠冲洗，引流。术后第3d患者突感畏寒、发抖。体温40℃、脉搏128次/min、呼吸36次/min、血压23.5/13.1kPa（176／98mmHg）。血白细胞32.1×109／L，中性分叶核粒细胞91%，中性杆状核粒细胞2%，中毒颗粒+++，淋巴细胞5%，单核细胞2%。随后出现烦躁不安，进而谵妄、胡言乱语、发绀、气促（36次／min）、咳嗽，少许黏痰。体检发现左胸叩浊，呼吸音消失。X线胸片显示：左胸腔大量积液，右肺未见实质病灶，两侧横膈上抬。血气分析：PaO25.1kPa（38mmHg），pH值7.445，PaCO24.3kPa（32mmHg），BE4.75mEq/L，SB22.5mEq／L，AB20.5mEq／L。胸腔穿刺抽出血性胸液400ml，胸液淀粉酶值明显升高。第一次术后9d再次剖腹探查见右上腹，胆囊后有脓肿形成，并见腹腔内有散在性的小脓肿。住院后51d，体温持续升高至39℃~40℃，气促加剧（呼吸54次/min）、肢冷、发绀、两肺布满哮鸣音和湿啰音，肺部阴影增多。痰液由白色稀薄转成黄色和血性脓痰。血压下降，病情趋向恶化。虽然做气管切开和人工呼吸治疗（IPPB和PEEP呼气末压5cmH2O），动脉血气检查未见好转，血压进一步下降，需用升压药维持。白细胞32×109／L，中性分叶核粒细胞90%，中性杆状核粒细胞2%，淋巴细胞8%。在住院70多天中，先后做血培养发现产碱杆菌，金黄色葡萄球菌，痰培养找到白色念珠菌。曾用苯甲异恶唑青霉素、氨苄青霉素、多黏菌素、庆大霉素、二性霉素B、氟胞嘧啶（5FC）等治疗，又并发横结肠穿孔，消化道大出血和呼吸衰竭等。给予中西医结合治疗和氧疗，辅助呼吸等抢救，并先后做剖腹引流术（4次）、空肠造瘘（1次），气管切开和右半结肠切除术等7次手术，最后抢救无效，于11月4日因呼吸衰竭死亡。
讨论
甲医师根据临床表现和实验室检查，尤其是剖腹探查见胰腺充血、水肿、血性腹水、腹膜及肠系膜上有皂化点等，诊断为出血性胰腺炎及败血症。本例平素体健，突然出现进行性呼吸困难伴发绀，呼吸>30次／min，临床症状明显但与肺部病变及体征不一致。血气分析：PaO25.1kPa（38mmHg），早期由于过度通气PaCO2下降至4.3kPa（32mmHg）。缺氧不能以一般氧疗加以纠正，考虑是急性胰腺炎广泛的组织损伤释放大量血管活性物质（儿茶酚胺，5羟色胺、组胺等）进入血液引起肺小血管收缩、毛细血管壁通透性增加；胰蛋白酶使凝血酶原变成凝血酶导致弥漫性血管内凝血（DIC）。卵磷脂酶破坏卵磷脂使肺泡表面活性物质减少等引起成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。本例属于3、4期，虽经积极抢救，但因病情危重最后死于呼吸衰竭。
乙医师患者以急性胰腺炎、中毒性休克起病。呼吸道症状、体征出现在消化道症状之后。入院时肺部已出现阳性体征及X线表现，以后有血性脓痰等。血培养有金葡菌生长，结合临床、化验，可以诊为金葡菌败血症。由于金葡菌产生血浆凝固酶、透明质酸酶、葡萄激酶、α溶血酶、杀白细胞素等，因而致病力较强，感染组织的破坏倾向大，易形成脓肿、大疱，可以解释本例出现多脏器脓肿。患者低氧血症，轻度呼吸性碱中毒，住院第51d出现持续高热、气促加剧、发绀、两肺布满干湿性啰音、血压下降，经气管切开和人工呼吸治疗无效，提示严重感染、休克而导致ARDS。诊断：（1）原发性金葡菌性肺炎。（2）金葡菌败血症引起多脏器化脓感染：急性胰腺炎、化脓性胆囊炎、化脓性腹膜炎等。（3）中毒性休克，中毒性肠麻痹。（4）ARDS。