（无色素性恶性黑色素瘤）
病历摘要
患儿男，9岁。发现有上臂肿块3月余，于1997年2月21日入院。患儿出生时右上臂外侧中部有一黄豆大黑痣，高于表皮，有毛发。发病前无增大及任何不适。3月前偶发现该处色素退化，基部出现枣大肿块，逐渐增大，不痛，不痒，无特殊不适，无明显消瘦。入院前1周发现右腋下肿块，外院肿块穿刺活检，报告软组织来源恶性肿瘤，滑膜肉瘤可能性大，转入我院。患儿出生时即有全身白化，已确诊为白化病。父母体健，非近亲婚配，否认家族中有遗传性疾病史。
体格检查神志清，一般情况可。全身皮肤淡红或白色，毛发呈淡黄色。五官端正，双眼畏光，巩膜无黄染，虹膜色素缺如，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，两肺呼吸音清，无干、湿性啰音。心率94次／min，律齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，无包块。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在。外科情况：右上臂外侧中部见一4cm×3.5cm×2cm肿块，呈淡红色，中央可见直径0.5cm痣，无色素，无毛发，活动度好，边界清，无压痛。右腋下可及1cm×1cm×1cm肿块，质中等硬，边界欠清，活动度差。
辅助检查Hb113g／L，RBC4.36×1012/L，WBC5.7×109／L，L0.74，GPT＜40u，AKP267u／L，BUN3.0mmol／L，Cr59mmol／L，AFP1.21ng／ml，雌二醇7.91Pg／ml。
入院诊断①右上臂软组织恶性肿瘤：滑膜肉瘤；②白化病。
讨论
甲医师患儿全身白化，右上臂出生时即有黑痣，9年后该色素痣退化但基部突然进行性增大并出现右腋窝肿块。从肿块生长速度快及腋窝出现淋巴结转移来看，肿块属恶性，来源于皮肤，考虑与黑痣有关。外院病理活检为恶性软组织瘤，但滑膜肉瘤常来源于关节滑膜，与此例临床不符。白化病患者皮肤肿瘤以基底细胞瘤和鳞状上皮癌较多见，故此例组织类型尚待术后病理证实。
乙医师根据患儿病史特点和肿瘤生物学行为，右上臂恶性软组织肿瘤可以肯定。白化病患者以基底细胞癌和鳞状上皮癌为常见，主要是缺乏色素保护。该患儿局部原有黑痣，现已退化，故黑痣来源可能性小。黑色素瘤在形态上早期为大小不等的色素结节，数月或数年后突然变化，体积增大，色素加深，可呈乳头或蕈样生长，颜色不一，呈黑色、灰褐色或蓝黑色，周围还可有黑点。该患儿肿瘤无色素，且外院病理亦未见黑色素，故可排除黑色素瘤的可能。外院病理支持滑膜肉瘤，而该肿瘤除来源于关节尚可来源于筋膜，故可考虑。
丙医师本患儿恶性软组织肿瘤可以肯定。此外该肿瘤在原黑痣的基础上发生，故恶性黑色素瘤仍应考虑。未见黑色素，且黑痣有退色，是否与白化病有关？白化病患儿恶性黑色素瘤发病率极低，故仍应以滑膜肉瘤为第一诊断。治疗仍需积极手术，术后根据病理行化疗。
手术所见及治疗结果：入院后，考虑为软组织恶性肿瘤，经术前准备，行右上臂肿瘤切除及右腋窝淋巴结清扫术。术中见肿块边界清楚，达肌肉筋膜层，未浸润肌层，肿块近球形，直径3.5cm，完整切除。右腋窝皮下3枚、深部2枚1.5cm×1cm×0.5cm大小淋巴结和1枚直径2.5cm大淋巴结，质硬，边界清，同时切除，并送病理检查。术后第2d起用氮烯咪胺0.1g，每天1次，共10d，静脉化疗1个疗程。术后第12d拆线，伤口一期愈合而出院。
病理检验报告：在真皮内见成巢状排列的大片肿瘤细胞，呈上皮形，细胞大，易见核分裂相，细胞异型明显，大部分肿瘤细胞未见色素。仔细观察发现部分区域可见灶状金黄色小颗粒，在巢间可见含有色素（金黄色）的细胞。淋巴结内可见大量梭形及上皮样肿瘤细胞。组织化学染色：S100蛋白（+），NSE（+），Vimentin（+），恶性黑色素瘤单克隆抗体（HMB45）（+）。
临床分析：白化病是一种先天性常染色体隐性遗传病。患者的毛发、眼及皮肤缺乏色素，在我国的发病率约为0.05‰。本例为完全性全身性白化病，无家族史。白化病患者由于没有色素保护，易受日光伤害，常易晒伤，易发生日光性唇炎、皮炎、角化、基底细胞癌及鳞状上皮癌。文献报道的白化病合并有恶性黑色素瘤的不足20例，其中儿童仅见2例。发生部位有腰背部、肩、肩胛、下唇、口腔黏膜、肛管、腋窝和四肢。一般认为，白化病患者的恶性黑色素瘤发病率低于非白化病患者的发病率，原因不明。有学者认为，白化病患者的皮肤损害80％有色素缺乏，易引起临床误诊，是原因之一。事实上，白化病患者并非完全缺乏色素，而且其皮肤色素细胞的数量是正常的，只是色素合成障碍。本例患儿在外院一度被诊断为滑膜肉瘤，来我院后经手术切除、病理会诊后方确诊为无色素性恶性黑色素瘤。儿童恶性黑色素瘤为高度恶性，多起源于瘤细胞，生长迅速，易早期转移。本例出生时患处即有黑痣存在，9年后出现恶变，并很快发生腋窝淋巴结转移，应考虑黑色素瘤可能。恶性黑色素瘤的临床表现可用ABCD来概括：损害不对称（Asymmetry，A）；边缘不规则（Borderirregularity，B）；色泽斑驳或暗黑（Colorvarlegatlonordarkblackcolor，C）；直径（Diameter，D）大于0.6cm。本例肿瘤无色素，事实上，恶性黑色素瘤中黑色素量的变异也很大。所谓的无黑色素性恶性黑色素瘤（Amelanoticmalignantmelanoma），在HE染色切片中无明显黑色素可见，但如多处切片或用银染色法，仍能发现少数细胞含有黑色素。本例病理观察仅见金黄色颗粒，经组织化学染色才确认为恶性黑色素瘤。
综上所述，对白化病患者的皮肤肿瘤，仍需警惕恶性黑色素瘤的可能。其恶性程度高，转移早，尤其具有黑痣者，可视其为癌前病变。治疗仍以手术切除加化疗和／或放疗为主。化疗方案常用氮烯咪胺2.5～6mg·kg-1·d-1，共10d，亦有配伍以长春新碱和环磷酰胺者。本例患儿的远期疗效仍在进一步随访中。
（上海医科大学儿科医院董岿然等）