（胆囊癌并呕吐物误入气管窒息）
病历摘要
患者女，65岁。诉右上腹及脊椎、骨盆持续性钝痛月余，于1986年10月3日住院。既往体健，家族史无特殊。
体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。神志清晰，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大。两肺无干、湿啰音。心律规整，心率72次／min，心音正常。腹平坦，右上腹压痛明显，可触及肿大胆囊，肝脾未扪及。脊椎（腰4~5）及骨盆压痛（+），四肢正常，生理反射（+），病理反射（-）。
辅助检查A／G=3.9／4.1，ALT正常；ESR54mm／h、84mm／2h；碱性磷酸酶7.5μmol·S-1／L（KingArmstrong法），血钙2.09mmol／L，血磷1.36mmol／L；抗链球菌“O”1∶800u，类风湿因子（-）。腰椎正侧位拍片：曲度欠自然，腰4~5椎体唇样骨质增生，骶骨及耻骨骨质疏松，未见骨质破坏。B超：肝、脾厚径正常，肝轮廓规整，内有点状密集回声，分布均匀，管道结构欠清晰，未见占位病变。胆囊体积增大，壁增厚，囊内可见数个强回声团，伴声影，不随体位移动。心电图示冠状动脉供血不足。
治疗经过住院后右上腹痛逐渐消失，仍有脊椎及骨盆疼痛，按腰椎骨质增生和骶、耻骨骨质疏松症处理，症状无明显好转。因无特殊治疗，且一般情况尚好，乃于10月23日出院在家休养。几日后，一次在仰卧休息时，突然呕吐，家人将其扶起，见患者呼吸骤停，急送我院急诊室抢救，发现已经死亡，
临床讨论
甲医师本例特点：①老年女性；②右上腹及腰骶部疼痛；③A／G比值倒置；④碱性磷酸酶增高；⑤ESR增速；⑥B超胆囊增大，囊壁增厚，有强回声团伴声影；⑦呼吸骤停、猝死。诊断考虑如下：（1）胆囊炎、胆石症。诊断根据：①有右上腹痛；②查体可扪到肿大的胆囊，局部压痛明显；③B超胆囊体积增大，囊壁增厚，囊内有强回声团伴声影。（2）肝癌。符合点：①无论是原发性肝癌还是继发性肝癌，碱性磷酸酶均增高，特别是患继发性肝癌时，此酶增高的阳性率可高达90％，本例为7.5／μmol·s-1／L金氏单位，增高明显；②有右上腹痛，此乃肝癌常见症状，系癌组织迅速生长使肝包膜绷紧压迫神经所致；③B超肝内有点状密集回声，胆管结构欠清晰；④A／G比值倒置，提示本例如系肝癌，可能是发生在肝硬化基础上；⑤ESR增速，是恶性肿瘤常见的表现。不符之处是：B超肝未见占位病变，触诊肝不大，无进行性衰竭和黄疸。（3）猝死型胰腺炎。少数急性胰腺炎（出血坏死型者）可发生猝死，急性胰腺炎是胆囊炎、胆石症常见的并发症，故对本例猝死的原因，应想到系胆囊炎、胆石症并发急性胰腺炎所致的可能性。
乙医师同意甲医师的讨论分析意见。我认为以下诊断也应考虑：（1）腰椎骨质增生和骶耻骨骨质疏松症。符合点：①有腰、骶部疼痛；②脊椎正侧位像，有腰椎骨质增生和骶耻骨骨质疏松现象；③本病易发生在老年人，本例65岁，是本病的好发年龄。（2）骤死型冠心病。据文献报告，各种心脏病都可导致骤死，但心脏病骤死中一半以上为冠心病引起。骤死机理是：①冠状动脉主支突发大的梗塞，致心肌大面积急性缺血造成急性坏死；②急性心肌梗死致心脏破裂；③在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛，心肌急性缺血，致心肌局部电生理紊乱，引起一时性的严重心律失常（特别是室颤）所致。结合本例特点应考虑骤死为此病所致，且骤死型冠心病多无先兆，常突然暴发，此亦符合本例的骤死特点，故本例系冠心病的可能性很大。（3）呕吐物误入气管窒息。患者骤死前曾有仰卧呕吐史，且先发生呼吸骤停，故应想到这种可能。胆石症引起的胆绞痛也可以发生反射性呕吐。
病理讨论
丙医师死后24h以内尸解，组织无自溶现象。胆囊：明显增大，呈胀满外观，大小11cm×6cm×6cm。剪开胆囊，见囊腔内有结石8枚，每枚直径约2cm，共重35g。结石呈棕褐色，似栗子形，表面光滑，胆汁黏稠，呈米黄色，胆囊颈部壁厚约1cm，黏膜出血坏死，呈棕黑色。光镜下，胆囊颈部囊壁纤维组织及肌组织呈弥漫性增生，黏膜上皮脱落，伴大面积的陈旧性出血及少量组织坏死。其间见片块状癌组织，有的区域癌组织呈腺样结构，癌细胞胞浆较丰富，嗜伊红染色，核大深染，大小不一，形态多数呈圆形、肾形、少数呈不规则形。部分胞浆内有分泌物，胞核受压，类似印戒样细胞。此外，囊壁间还可见弥漫性炎性细胞浸润。胆囊体部黏膜上皮亦脱落，固有膜裸露。纤维组织增生明显，黏膜下见大量淋巴细胞和浆细胞浸润，浆膜层及肌层内有散在性片块状癌细胞浸润，并有血管腔内癌栓形成。其他脏器：左心、右肺、肝、脾、左肾、双肾上腺、胰、甲状腺、食管及左卵巢均可见广泛转移的癌组织，癌细胞的结构及形态与胆囊颈、体部癌组织所见相同。胃、十二指肠及结肠大致正常。气管及双侧支气管：充满大量棕褐色胃内容物。
病理诊断：①胆囊颈及体部弥漫性黏液腺癌，转移至左心、右肺、肝、脾、左肾、双肾上腺、胰、甲状腺、食管及左侧卵巢；②慢性胆囊炎、胆石症；③气管及双侧支气管内大量胃内容物误入。
死亡原因：本例的直接死因并非主病胆囊癌晚期引起的恶病质和全身衰竭所致，而是气管和双侧支气管误吸大量胃内容物窒息造成，因患者无恶病质现象（腹部皮下脂肪厚1.5cm），而死亡直接发生在呕吐之后，且首先是呼吸骤停，尸解证实气管和双侧支气管内有大量胃内容物，故患者死亡原因是窒息肯定无疑。
丁医师本例的主要疾病尸解证实是胆囊癌晚期全身广泛转移，这在生前临床上没有确诊，属误诊病例。通过本例有以下经验教训值得汲取：（1）胆囊癌极易误诊，应对其提高警惕。本病起病隐袭，开始可无任何症状，早期确诊不易，晚期有间断性或持续性中上腹或右上腹钝痛或绞痛，症状酷似胆石症。如同时有胆石症存在，两者的症状极易混淆而致误诊，本例就属这种情况。故对症状不典型而怀疑胆囊癌的病例应及时作胆囊造影和腹腔镜检查，以期能发现早期病例。对有胆石症症状的病例，应注意胆石症和胆囊癌的鉴别，特别对老年人和胆石症病程较长者，千万不要轻易否定胆囊癌的存在。（2）胆囊癌常并发于胆石症：椐文献报道，约82%～93％的胆囊癌患者同时有胆囊结石，而在胆石症中胆囊癌的发生率为1.3％~7.0％。这是因胆囊结石长期刺激胆囊壁诱发癌变的结果，本例胆囊内有大结石8枚，胆囊癌的发生显然与胆石症存在有关。这提示：①有胆石症时（特别是病程长者），应警惕胆囊癌的发生，要注意除外同时有胆囊癌并存的可能性；②对胆石症患者最好尽早择期手术，以免发生癌变。（3）老年人患晚期胆囊癌时也可无更多症状：本例是65岁的老年人，胆囊癌已广泛转移，但患者自觉症状不多，特别是转移脏器的症状不明显，这可能与老年人生理功能减退、感觉迟钝有关。故对老年人患癌症时，不能以症状多少或有无来估计病情的严重程度，否则可造成判断错误，甚至可能漏诊。（4）晚期胆囊癌亦可无恶病质：一般认为，癌症晚期大都有进行性消瘦乃至恶病质，患者常因恶病质消耗衰竭而死。本例无恶病质，消瘦亦不明显，故不能以是否有进行性消瘦或恶病质来诊断有无癌症。（5）肝转移癌B超也可无占位病变：本例肝B超无占位病变，触诊肝不肿大，原以为上述情况不支持肝癌，但尸解证实有胆囊癌肝转移。癌灶在肝内呈弥漫性播散生长，未形成大的癌结节时，肝B超可无占位病变，肝触诊亦可不大。故肝B超无占位病变时不能除外肝癌存在。一般认为，诊断胆石症B超优于CT扫描；诊断肝癌CT扫描优于B超。惜本例未作肝CT扫描，否则，也许可能有阳性发现。（6）也可能有骨转移：患者有脊椎及骨盆疼痛，原以为是骨质增生所致，尸解发现诸多脏器有癌转移，现在看胆囊癌骨转移亦不能除外，只是尸检未作骨骼检查，不能做出明确结论。本例未作骨骼检查，是尸解时考虑不周。（7）老年人患消化系疾病时，要警惕呕吐窒息骤死：本例不是死于胆囊癌晚期，而是死于呕吐物误入气管窒息，实属罕见和意外。老年人因咽反射功能减退，当患消化系疾病引起呕吐时，呕吐物易误入气管发生窒息，对此要高度警惕和重视，并应采取相应的治疗措施。另外，老年人骤死分析其死因时，除应考虑心、脑血管疾病外，如原有消化系疾病，死前有呕吐史，尚应想到有上述可能。
（中国人民解放军北京军区医院张禹整理）