纤维蛋白原在纤溶酶作用下先从其分子的Bβ 链上裂解出一个小肽，然后又在Aα 链上裂解出碎片A、B、C 和H，留下的片段即X（分子量240～260kD），后者再在纤溶酶作用下不断裂解先后产生Y（分子量150kD）、D（分子量100kD）及E（分子量50kD）片段。它们统称为纤维蛋白原降解产物（FgDP）。纤维蛋白在纤溶酶作用下形成X′、Y′、D、E′片段和各种二聚体、多聚体及复合物，统称其为纤维蛋白降解产物（FDP）。两类FDP 的功能特性基本相似，其中X，Y 碎片可与纤维蛋白单体聚合，从而抑制纤维蛋白多聚体生成；Y、E 碎片有抗凝血酶作用；D碎片抑制纤维蛋白单体聚合；大部分FDP 均抑制血小板的黏附和聚集，因此FDP可通过强烈的抗凝作用引起出血。临床上一般常用血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test，3P 试验）检查FDP 存在，其主要原理为纤维蛋白原在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体，后者在凝血因子Ⅻ（纤维蛋白稳定因子）作用下形成纤维蛋白。
纤维蛋白在纤溶酶作用下分解为X’、Y’、D、E’碎片，这些碎片（主要是X’碎片）可与纤维蛋白单体形成可溶性纤维蛋白单体复合物（soluble fibrin monomer complex，SFMC），病人血浆中如有SFMC 存在，则在体外加入鱼精蛋白后会出现鱼精蛋白与FDP 结合，使血浆中原与FDP 结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固，且不需酶参与的现象，称副凝现象。
DIC 病人血浆中由于有SFMC 存在，3P 试验常呈阳性，所以此试验主要是反映SFMC 和纤维蛋白降解产物中X’片段的试验。晚期DIC 病人血浆中X’片段减少，D、E’明显增多，因此3P 试验反而呈阴性。
二、微血管栓塞引起脏器功能障碍
DIC 病人尸检或活检时，常发现微血管（特别是毛细血管与微静脉）内有微血栓存在。
它可由血小板组成，但典型的是纤维蛋白性微血栓。其可以在局部形成，也可来自别处，从而阻塞微血管。在某些情况下，患者虽然有典型的DIC 临床表现，但病理检查却未能发现阻塞性微血栓，这可能是由于体内凝血系统发动后纤溶系统同时被激活，使微血栓在生前或死后被溶解所致，也可能是纤维蛋白微血栓尚未完全形成，只有在电镜下才能见到。微血管中形成的微血栓，可阻塞相应部位的微循环血流，严重时可造成实质脏器的局灶性坏死。严重或持续过久的坏死性病变可成为受累脏器功能衰竭的原因；如果微血栓在肾脏形成，则病变可累及入球小动脉或肾小球毛细血管，严重时可出现双侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭，临床上表现为少尿、蛋白尿、血尿等。在肺部，可引起呼吸困难、肺出血，从而导致呼吸衰竭。
消化系统则可出现恶心、呕吐、腹泻、消化道出血。肝脏受累时可出现黄疸及肝功能衰竭。
累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死造成的急性肾上腺皮质功能衰竭，称华-佛氏综合征（Waterhorst‐Friderichsen syndrome）。垂体坏死可导致席汉氏综合征（Sheehan’s syn‐drome）。神经系统的病变可导致神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状，这些症状的出现可能是由蛛网膜下腔出血以及微血管阻塞、脑皮质和脑干的多处出血所致。
三、休克
DIC，特别是急性DIC，常伴有休克。重度及晚期休克又可能促进DIC 的形成，两者互为因果，形成恶性循环。
急性DIC 常伴发休克，是由于毛细血管和微静脉中有广泛血小板聚集和纤维蛋白性微血栓形成，以致回心血量严重不足，再加上心肌损伤，广泛出血所引起的血容量减少等因素，使有效循环血量严重下降，心输出量减少，出现全身微循环障碍。在DIC 的形成过程中，由于凝血因子Ⅻ被激活，凝血酶增多和继发性纤溶的启动，可使循环血中Ⅻf、凝血酶和纤溶酶增多，它们均能激活补体和激肽系统，使激肽和某些补体成分（如C3a、C5a 等）生成增多，激肽能使微动脉和毛细血管前括约肌舒张，从而使外周阻力显着降低；C3a、C5a 等则可使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，从而通过释放组胺而发挥与激肽类似的作用。这是急性DIC时动脉血压下降的重要原因。FDP 的形成，加重了微血管扩张及通透性升高，这是因为FDP 的某些部分（如裂解碎片A、B 等）能增强组胺和激肽的作用，能使微血管舒张，因而更易产生休克。
四、红细胞机械性损伤引起的微血管病性溶血性贫血
在DIC 中有时可伴发一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血（microangiopat hichemolytic anemia）。这种贫血除具备溶性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有一些形态特殊的变形红细胞如裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，统称其为红细胞碎片。由于这些碎片脆性高，故容易发生溶血。
目前认为，DIC 是产生红细胞碎片的主要原因。其机制是当微血管中有纤维蛋白性微血栓形成时，在早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网；当循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会黏着、滞留或挂在纤维蛋白丝上。这样由于血流的不断冲击，引起红细胞破裂。在微血流通道发生障碍时，红细胞还可能通过肺组织等的微血管内皮细胞间的裂隙，被“挤压”到血管外组织中去。这种机械损伤同样也可使红细胞扭曲、变形和碎裂。这样就形成了上述各种畸形的红细胞碎片。所以在DIC 病人有时有溶血的一系列表现和实验室检查异常，外周血涂片中可出现较多的红细胞碎片。
第五节 弥散性血管内凝血防治的病理生理学基础
1．防治原发病
预防和迅速去除引起DIC 的病因是防治DIC 的根本措施。以严重感染引起的DIC 为例，及时有效地控制原发感染病灶，对DIC 的防治起着决定性作用。
2．改善微循环
疏通有微血栓阻塞的微循环，增加重要脏器和组织微循环的血液灌流量，具体包括补充血容量，解除血管痉挛（特别是防止α 受体的过度刺激），早期应用肝素抗凝防止新的微血栓形成，应用抑制血小板黏附和聚集功能的药物（如潘生丁、阿司匹林等）以及酌情使用溶栓剂（如尿激酶）等。
3．重新建立凝血和纤溶间的动态平衡
DIC 时由于大量凝血因子及血小板消耗，因此在病情控制或使用肝素治疗后，以及在恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆或纤维蛋白原等，以利凝血、纤溶间恢复新平衡。
（田昆仑）
主要参考文献
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