第一节 概述
肝脏是腹腔内最大的实质性器官，参与体内的物质代谢、药物的代谢或解毒、凝血物质的生成和消除、胆汁的生成与排泄，调节血液循环及参与免疫反应等功能。因此，肝脏在机体进行物质代谢等方面起着重要的作用。
一、肝脏的正常生理
肝脏作为人体内最大的腺体，其在正常人的重量约1500g 左右，主要由肝实质细胞（肝细胞）和非实质细胞（包括肝巨噬细胞、肝星型细胞、肝窦内皮细胞和肝脏相关淋巴细胞）组成。肝脏正常时接受来自门静脉（提供各种营养成分等）和肝动脉（提供氧）的双重血液供应，最后在肝内形成血窦。
肝脏在体内扮演着相当重要的角色，其功能繁多，主要功能有：参与糖、蛋白质、脂肪、维生素等物质的中间代谢及营养物质的贮存；参与脂类与激素的代谢和生物转化，是激素灭活、药物解毒及胆红素代谢的重要场所；合成和清除凝血与抗凝血物质，参与凝血与抗凝血平衡的调节；摄入、运载、排泄胆汁酸，促进脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收；调节血液-肝细胞间的物质交换及免疫防御功能等。除此之外，肝脏还具有强大的储备能力，主要体现在肝细胞具有旺盛的、活跃的再生能力。肝实质细胞具有迅速核分裂的能力。实验证明，切除大鼠2／3的肝脏，一般不会出现肝功能障碍，并且约半个月左右即可恢复到原来的肝脏大小。因此轻度的肝脏损害并不能导致肝功能的障碍，只有肝脏损伤严重时才会引起肝功能不全的发生。
二、肝功能不全的概念和病因
各种致肝损伤的因素使肝脏形态结构破坏（变性、坏死、肝硬化），并使其代谢、解毒、分泌、合成、免疫等功能异常改变，机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等一系列临床综合征，称为肝功能不全（hepatic insufficiency）。严重肝功能损害到晚期阶段，称为肝功能衰竭（hepatic failure）。临床上，肝功能衰竭患者往往以并发肝性脑病而导致死亡。
引起肝功能不全的原因很多，可概括为以下几类：
1．生物因素
感染寄生虫（血吸虫、华枝睾吸虫、阿米巴）、钩端螺旋体、细菌、病毒均可造成肝脏损害；其中尤以病毒最常见，目前已经发现7种病毒可引起病毒性肝炎。其中研究最多、发病率最高的当属由HBV 引起的乙型肝炎，其发病率高，危害性较大。
2．化学因素
肝组织对化学物质具有很高的结合力，因此有些化学物质如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等，均可致肝细胞变性坏死；有些药物，如氯丙嗪、异菸肼、某些碘胺药物和抗菌素，也可引起肝脏损害；长期大量的饮酒可通过酒精直接或间接损伤肝脏，如慢性酒精中毒可以引起脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化。
3．免疫因素
肝病可以引起免疫反应异常，免疫反应异常又是重要的引起肝脏损害的原因之一。例如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞免疫都能损害肝细胞；又如原发性胆汁性肝硬化，可能也是一种自身免疫性疾病。
4．营养因素
缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪变性。一般来说，单纯营养缺乏不能导致肝病的发生，但可起到促进、加速作用。
5．遗传因素
某些肝病是由于遗传缺陷而引起的。如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍而引起的肝豆状核变性；又如原发性血色素沉着病，含铁血黄素在肝内沉积而导致肝纤维化。
三、肝功能障碍对机体的影响
由于肝细胞的损伤导致的肝功能障碍，主要表现在以下几个方面：
（一）物质代谢障碍
肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。
1．糖代谢障碍
肝脏在糖代谢中具有合成、贮藏及分解糖原的作用，在维持血糖浓度的相对恒定上起重要作用。当肝细胞发生弥漫性的严重损害时，可导致低血糖，其发生的可能机制为：肝细胞损伤使肝糖原贮备减少、肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；肝受损后使胰岛素灭活减少，从而使血糖浓度降低。
2．蛋白质代谢障碍
主要表现为血浆白蛋白和蛋白质代谢产物的含量改变。血浆蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等。正常人血浆蛋白总量为6～7.5g%，其中白蛋白3.8～4.8g%，球蛋白2～3g%，白蛋白／球蛋白的比值为1.5～2.5。当肝细胞受到损害时，血浆白蛋白合成减少，一方面使血浆胶体渗透压下降，导致肝性水肿；另一方面使白蛋白担负的物质运输功能受到影响。
3．脂类及维生素代谢障碍
肝功能障碍时，可因磷脂和脂蛋白生成减少致肝内脂肪输出障碍而引起脂肪肝；胆汁的分泌减少可妨碍脂类物质的消化和吸收；肝胆系统疾病可引起胆固醇的形成、酯化及排泄障碍。另外肝脏疾患时，可引起多种维生素的吸收、储存和代谢障碍。
（二）水、电解质代谢紊乱
1．肝性腹水
是临床较为常见的肝病晚期症状，发生机制为：
（1）门静脉高压 肝硬化时，一方面肝内纤维组织增生和假小叶形成可压迫门静脉分支；另一方面，肝动脉和门静脉之间有异常吻合支的形成，都可使门静脉压力增高，从而肠系膜毛细血管内液体漏入腹腔增多，产生腹水。
（2）血浆胶体渗透压降低 由于肝功能障碍引起低白蛋白血症，引起血管内外液体交换失衡，促进腹水形成。
（3）淋巴循环障碍 肝硬化时，进入肝组织间隙的血浆成分增多超出了淋巴回流的能力，这些液体可从肝表面漏入腹腔，形成腹水。
（4）钠、水潴留 是引起肝性腹水形成的全身性因素。主要原因是由于肾小球滤过率下降并伴有某些激素（如醛固酮、心房钠尿肽等）分泌异常改变所致。
2．低钾血症
肝病晚期由于醛固酮的生成增多，灭活减少，可导致肾脏排钾增多，引起低钾血症的发生。
3．低钠血症
钠、水潴留是引起稀释性低钠血症的重要原因，可能由于抗利尿激素的分泌增多和灭活障碍有关。低钠血症易引发脑细胞水肿并产生中枢神经系统功能障碍。
（三）胆汁分泌和排泄障碍
胆汁分泌、排泄障碍既是肝功能不全的原因，也是其后果。胆红素及胆汁酸的摄取、运载、排泄等过程均由肝细胞来完成。当肝细胞受损后，可引起高胆红素血症和肝细胞内胆汁淤积症。
（四）凝血功能障碍
正常肝脏可合成体内大部分的凝血因子以及部分抗凝成分，在机体凝血与抗凝血平衡中起着重要作用。当肝细胞受损后，其调节凝血与抗凝血平衡的作用丧失，故肝病患者在临床上多表现为自发性的出血，如皮下淤斑、鼻衄等，严重肝病时还可诱发DIC。
（五）生物转化功能障碍
1．药物代谢障碍
很多药物都需要在肝脏代谢、转化，当肝脏损伤时，一方面肝对药物的代谢能力降低；另一方面，肝对药物的结合减少，影响药物在体内的分布、代谢及排泄。此外，肝硬化时侧支循环的建立，可使药物不经过肝脏而避免被肝细胞代谢。
2．解毒功能降低
肝脏是人体重要的解毒器官。机体代谢过程中产生的有毒物质（如氨、胺类、吲哚、酚类等）以及直接来自体外的毒物，随血液进入肝脏后，在肝细胞中经生物转化作用，变成无毒或毒性较小随尿或胆汁排出体外。当肝细胞受损时，其解毒功能障碍，来自肠道的有毒物质可大量入血或经侧支循环直接进入体循环，严重时可导致肝性脑病。
3．对激素的灭活作用降低
许多激素的分解代谢和灭活是在肝脏进行的，如雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。动物实验及人体研究证明，肝脏受损害后，对雌激素的灭活作用减退，患者出现蜘蛛痣、肝掌，并有内分泌功能紊乱；肝脏对抗利尿激素及醛固酮灭活作用减弱，可致水、电解质代谢紊乱。
（六）屏障解毒功能障碍
肝脏的屏障解毒功能主要是通过肝脏的非实质细胞（Kupffer 细胞）来实现的，Kupffer细胞在吞噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌等方面起着重要作用，并参与机体的免疫防御。当肝脏损伤时，会影响Kupffer 细胞的正常功能，从而导致肠源性内毒素血症的发生。
除此之外，肝的非实质细胞，如肝星型细胞、肝窦内皮细胞和肝脏相关淋巴细胞等还可导致肝纤维化、微循环功能障碍、免疫功能异常等，加重肝细胞的损害和肝功能障碍。
第二节 肝性脑病
一、肝性脑病的概念、病因和分类
肝性脑病（hepatic encephalopathy）是继发于急性肝功能衰竭或严重慢性肝实质病变的神经精神综合征，以意识障碍为其主要表现。它是各种严重肝病的并发症或终末表现。
肝性脑病患者的临床表现包括从轻度的精神、神经症状到陷入深度昏迷的整个过程。
按West Haver 标准可分为：Ⅰ级，有轻微的精神症状（如欣快、淡漠、注意力不集中、易激惹或烦躁不安等）；Ⅱ级，出现性格、行为异常（如定向障碍、理解力减退等）以及扑翼样震颤；Ⅲ级，以昏睡和严重精神错乱为主；Ⅳ 级，完全丧失神志，不能唤醒，呈现为昏迷状。
肝性脑病多因严重肝病所致，最常见为晚期肝硬变，其次为急性或亚急性肝坏死（重型病毒性肝炎、中毒）、肝癌晚期、严重胆道疾患以及一部分门-体静脉分流术后等。上述情况造成的肝功能严重损害和门体分流是导致肝昏迷的重要原因。
肝性脑病的分类方法有很多，主要有以下几种：
1．根据发生速度可分为急性和慢性两型
（1）急性型肝性脑病 起病急骤，病程进展快而严重，迅速出现躁动、谵妄以至昏迷，大多数短期内死亡。多见于重型病毒性肝炎及中毒性肝炎引起的广泛而急剧的肝细胞破坏。
（2）慢性型肝性脑病 起病较缓，病情相对较轻，病程较长，往往有明显的诱因（如上消化道出血），常见于各型肝硬变或门-体静脉分流术后。
2．根据发病机制可分为内源性和外源性两型
（1）内源性肝性脑病 是指肝细胞广泛损伤或坏死，毒物进入肝脏后得不到解毒而入体循环，由此引起的肝性脑病。常见于重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒，发病多无诱因，血氨可升高或不升高，预后极差。
（2）外源性肝性脑病 是指肠源性毒物绕过肝脏或通过门-体分流直接入体循环而引起的肝性脑病，见于门脉性肝硬变、晚期血吸病性肝硬变以及门-体吻合术后的病人。其特点是：起病较缓慢，病程较长，常在一定诱因（如进食多量蛋白质或消化道出血等）作用下发生，可反复发作，一般有血氨升高，近期预后较好。
二、肝性脑病的发病机制
关于肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明。大量医学资料表明，肝性脑病患者死亡后其中枢神经系统的形态学变化很少，而且缺乏特异性。目前认为，肝性脑病时中枢神经系统的机能障碍主要是由于脑细胞的代谢和功能障碍所致，是多种发病因素综合作用的结果。
近十年来，被人们所普遍接受的有氨中毒学说、γ‐氨基丁酸（γ‐amino butyric acid，GABA）学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说等。
（一）氨中毒学说（theory of ammonia intoxication）
正常人血氨（NH3）含量甚微，低于59μmol／L（100μg／dl），80%～90%的肝性脑病的病人有血氨升高，甚至可高达118～590μmol／L（200～1000μg／dl），并且脑脊液内氨浓度也升高，有时还可看到血氨增高与神经精神症状严重程度相平行，经过临床降血氨疗法，病情常可好转。动物实验也证明，给予大剂量氨盐引起高血氨后，可诱发与人类肝性脑病相似的表现。另外，慢性肝病患者摄入高蛋白膳食或含铵药物，常可诱发肝性脑病。这些依据都表明肝性脑病的发生与氨代谢紊乱有密切关系。
在生理情况下，人体内氨的生成和清除始终保持着动态平衡，从而使血氨水平维持在正常范围。
1．正常时氨的来源
体内氨的来源有3个途径：①肠道内形成的氨：这是血氨的主要来源。食入的蛋白质分解为氨基酸后在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶作用下分解产氨；经尿素的肠-肝循环弥散入肠腔的尿素，在细菌产生的尿素酶作用下也可产生氨。正常时，肠道每天产氨约4g 左右。
②肾小管产氨：存在于肾小管上皮细胞内的谷氨酰胺酶可分解谷氨酰胺为谷氨酸和氨，这部分氨除了扩散到肾小管与H＋结合形成NH＋4，起着排NH＋4保碱的作用外，也有部分氨弥散入血。③组织器官（如肌肉、肺、脑、肾等）中的氨基酸经脱氨基作用，或腺苷酸分解产生少量氨。
2．氨的清除
血氨正常的去路主要有两条：①氨的主要清除途径是在肝脏内经鸟氨酸循环合成尿素。
体内2分子氨在肝内有关酶的作用下，通过鸟氨酸循环生成1分子尿素，同时消耗4分子ATP。所以肝脏是清除血氨的主要场所。②部分氨与谷氨酸合成谷氨酰胺。
3．血氨增高的原因
肝性脑病时血氨水平增高的原因是氨生成过多或清除不足所致。一般而言，仅在肝脏清除氨的功能发生障碍时血氨水平才会增高。