应激常常被人们理解为压力，人们常说“我感到压力太大，或者我快承受不了压力了”，这是应激的日常含义。但从科学角度，应激既包括作用于我们机体的环境刺激，也包括受中介因素影响而产生的心理生理反应，它是多因素作用的过程。如果人们面对应激源时产生了强烈而持久的应激反应，不能调整和适应，就会出现精神障碍，严重时出现心身疾病。本章我们将重点探讨心理应激的多因素作用过程，以及与之相关的精神障碍和心身疾病。
第一节心理应激
近年来，心理应激（psychological stress）作为研究课题，吸引着众多心理学家、生理学家、社会学家、人类学家不断地去研究它，其研究成果也被广泛应用于临床领域。
一、应激概念的发展
关于应激（stress）的研究最早可追溯到古希腊时代，医学之父Hippocrates认识到人体内有一种自愈力（vis medicatrix nature）。近代法国生理学家Bernard（1879）、德国生理学家Pfluger（1877）、比利时生理学家Fredricq（1885）大大推进了这方面的研究，提出了机体的积极适应和内部稳步状态的密切关系。20世纪三四十年代，美国生理学家和加拿大学者在前人研究的基础上对应激的生理病理反应进行了开拓性研究。五六十年代，美国心理学家Richard S.Lazarus对应激的研究作出了很大贡献，他特别强调认知因素在应激中的作用，注重对应激的过程进行研究，是现代应激认知及应对研究领域的重要先驱（韦有华，汤盛钦，1998）。综观应激的研究历史，可将其概括为三种概念和模型：
1.应激的刺激模型
应激是能够引起个体产生紧张反应的外部环境刺激，这种刺激不仅包括躯体性刺激，还包括心理、社会和文化的刺激。研究中往往把应激看作自变量，重点分析什么样的环境刺激可使人产生紧张反应，试图寻求刺激和紧张反应之间的因果关系，甚至数量关系。
这种理论模型来源于物理学中的Hooke弹性定律。这类研究使我们认识到日常生活中什么样的环境刺激会引起人们的不良身心反应，尤其是生活事件的研究促进了人们对社会心理刺激和疾病关系的认识，加速了心身医学的发展（Holmes & Rache，1967）。但此模型存在的重大缺陷是忽视了人类的主观能动性和心理行为的复杂性，它不可能确定对所有个体都产生紧张反应的刺激因素，甚至也不可能确定同一个体在所有场合中产生紧张的刺激因素，更不可能像物理学定律那样建立紧张刺激（应激）强度和紧张反应水平的数量化关系。
2.应激的反应模型
应激是个体的紧张反应，包括生理、心理、行为的反应，引起这种反应的刺激因素叫应激源（stressor）。研究中把应激作为因变量或反应，以Selye（1936）的研究为代表。
Selye把应激看作是有机体对环境刺激的非特异性反应，又称为“一般性适应综合征（GAS）”，它包括警觉期、抵抗期、衰竭期三阶段。Selye的理论提出了应激的生理反应模型，但在以后的研究中除了研究应激状态下的生理反应，还强调心理反应和行为变化。
应激的反应模型仍把人类看成是对不良环境作被动反应的生命体，忽视社会和心理的调节作用。即使很多研究者把应激从生物反应扩展到心理行为反应（如用SCL‐90、SDS、BDI等得分作为应激指标），他们也只是把这些反应作为一种结果来看待，所以这种理论模型并不能使人们看到应激过程的全貌。
3.应激的中介模型
应激是应激源和应激反应的中介变量。此类研究着重探讨介于应激刺激物和应激心理生理反应之间的中介变量。Lazarus和Folkman（1984）强调个体对应激的认知评价过程，认为思维、经验以及个体所体验到的事件的意义是决定应激反应的主要中介和直接动因，即应激是否发生，以什么形式出现，这依赖于每个个体评价其与环境之间关系的方式。其他研究者，如Coyne J.C.和Downey G.（1991）还发现应对方式、社会支持和人格特征等因素作为中介影响着应激反应。
应激的中介模型克服了前两种理论把人看成消极反应的有机体的缺点，认为个体不只是接受应激情境的摆布，而是一个具有能动性的高级生命体，能够通过有效的应对努力来解决自己面临的困境，从而消除或降低应激水平。
上述三种应激概念和模型研究侧重点有所不同，但都注意到心理因素在应激中的作用。就目前而言，更多地倾向于将上述三种途径作为一种整体过程来认识，这使得应激的研究越来越受到重视（Coyne J.C.& Downey G.，1991）。
二、心理应激
（一）心理应激的概念
应激是一个不断发展的概念。虽然在心理学、生理学、医学领域对应激的认识还不完全统一，但关于应激是一个过程，它包括许多复杂的因素，是人与环境相互作用的一个产物的认识已被广泛接受。通过对应激理论的不断修正和补充以及对应激研究的综合，Coyne J.C.& Downey G.（1991）提出了一个具有概括性的心理应激理论，认为心理应激包括应激源、心理中介和心身反应三个部分。应激源主要是指人们在日常生活中经历的各种生活事件。心理中介主要包括认知评价、应对方式、社会支持、人格特征等因素。心身反应主要是各种情绪反应及生理化指标。该理论将心理应激看作是以认知因素为核心的多因素作用过程，是应激源（生活事件）受心理中介因素（认知评价、应对方式、社会支持、人格特征等）影响，产生应激反应（心身反应）的过程。
根据以上对应激的认知作用过程的分析，可以将心理应激定义为：个体在觉察需求与满足需求的能力不平衡时，倾向于通过整体心理和生理反应表现出来的多因素作用的适应过程。应激与人的健康有着非常密切的关系，在应激情况下发生的生理反应，都是身体对应激的适应和调整活动，又是在某些情况下导致疾病的生理基础。如果应激反应过于强烈、持久，超过了个体的耐受能力，正常的心理生理反应便向病理的心理生理障碍转变，引起各种功能障碍与疾病。
（二）心理应激因素
与心理应激作用过程有关的因素包括生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、人格特征、自我效能、心身反应等，这些因素可称为心理应激因素。
1.生活事件
生活事件（life event）就是生活中面临的各种问题，是造成心理应激并可能进而损伤心身健康的主要刺激物，即应激源（stressor）。能引起心理应激的刺激物包括躯体性、心理性、社会性和文化性的各种应激源。躯体性应激源指直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物，包括理化因素、生物学因素和疾病因素。心理性应激源指各种心理冲突和挫折导致焦虑、恐惧和抑郁等各种消极情绪。社会性应激源指各种自然灾害和社会动荡，如战争、政治经济变革等。
生活事件与心身健康的关系自20世纪30年代就已引起人们的关注，生活事件是最早被注意的影响健康的心理应激因素之一。通过对生活事件质的研究，国外学者早已证明那些伴有心理上丧失感的生活事件（如配偶死亡）对健康的危害最大。国内郑延平等（1990）调查表明，负性生活事件特别是丧偶、家庭成员的死亡等与健康和疾病的关系最密切。对生活事件的量化研究始于Holmes和Rache（1967）的研究，他们通过对5000多人进行社会调查和实验所获得的资料编制了社会再适应评定量表（social readjustmentrating scale，SRRS）。SRRS中列出了43种生活事件，每种生活事件标以不同的生活变化单位（life change units，LCU），用以检测事件对个体的心理刺激强度。
Holmes早期研究发现，LCU 一年累计超过300者中，86%的人第二年会发生明显的健康问题，而一年LCU的总和在150～300之间，仅48%的人在第二年有类似的健康问题。其他的研究者（Rablin，1976）发现，生活事件单位和突然的心源性死亡、心肌梗死、结核病、白血病、多发性硬化、糖尿病、运动创伤和交通事故有类似的相关性。由于不同民族、文化背景、年龄及职业群体中生活事件的内容和发生频度等存在差异，针对特殊群体的生活事件量表也相继问世。我国学者张明圆（1987）、杨德森（1988）等结合国情先后编制了生活事件量表，刘贤臣（1997）编制了青少年生活事件量表，它们已被多项研究引用。值得注意的是，国内外研究者逐渐发现生活事件与健康的相关程度较低，在0.3以下（Kobasa S.C.，1979），Byrnt（1980）的研究甚至认为没有相关。这说明生活事件对健康的影响还要考虑许多其他因素的影响，如认知评价。
2.认知评价
认知评价（cognitive appraisal）是指个体从自己的角度对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况作出估计。同一生活事件的不同认知评价会直接影响个体应激反应的强度和类型，因此认知评价在应激作用过程中起着非常关键的作用。Lazarus和Folkman（1984）将对个体的生活事件的认知评价过程分为初级评价（primary appraisal）和次级评价（secondary appraisal）两步。初级评价是个体在某一事件发生时立即通过认知活动判断其是否与自己有利害关系。次级评价是个体经初级评价后认为事件与自己有利害关系，从而对事件的是否可以改变，即对个人的能力作出估计。
心理应激理论非常强调认知因素在应激作用过程中的核心意义。许多研究工作也已证明，对事件的认知评价在生活事件与应激反应之间起着决定性的作用。但必须认识到在认知评价的研究中有两个问题：①认知评价的量化问题。虽然Folkman等（1986a）曾对认知评价活动进行定量研究，但至今尚缺乏公认的用于对生活事件作出认知评价的测量工具。因此认知评价在实证性研究中往往不作为独立变量来研究。②认知评价本身也受其他各种应激因素的影响，如社会支持一定程度上可以改变个体的认知过程，人格特征也间接影响个体对某些事件的认知，生活事件本身的属性与认知评价也有一定的影响。因此在应激作用过程中，认知评价虽然是关键的中介变量，但还必须考虑其他有关应激因素的综合作用。
3.应对方式
应对（coping）概念是随着20世纪60年代心理应激理论研究方向的发展而不断发生变化的。20世纪60年代应对被视为一种适应过程；70年代被视为一种行为；80年代被视为人的认知和行为的综合体。目前，一般认为应对是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施。
应对是影响应激结果的重要中介变量，不同的应对方式可降低或增加应激反应水平（Billing等，1984）。应对的研究包括过程取向研究（process‐oriented approach）和特质取向研究（trait‐oriented approach）（Lazarus，1993）。
过程取向研究是指研究某一生活事件引起的应激全过程的应对策略，认为在生活事件、认知评价、社会支持和心身反应等应激的各个环节中均涉及应对活动。例如，Folkman和Lazarus（1986b）编制的应对方式（ways of coping）量表，将应对分为八种：对抗、淡化、自控、求助、自责、逃避、计划和自评，并分别被归为问题关注应对（problemfocusedcoping）和情绪关注应对（emotion‐focused coping）两大类。这是经典的应对过程研究问卷。肖计划等（1996）设计的应对方式问卷包括解决问题、自责、求助、幻想、退避和合理化六种应对方式。目前，多数应对量表采用的是过程取向的研究，但此类研究的应对方式往往缺乏跨情景一致性，不能反映较稳定的降低或增强应激反应的作用。
特质取向研究是研究个体是否存在一些与人格特质有关的、相对稳定的和习惯化了的应对风格或特质应对（coping styles or trait）。但此类研究并未引起足够的重视，许多研究（Kobasa，1979；Parkes，1990）证明应对具有跨情景与跨时间的一致性，因此我们认为特质取向研究也应受到重视。国内姜乾金等（1999）以应对的特质研究思路，将一组与一定的人格特质有内在联系的应对条目分成消极应对和积极应对，从而形成特质应对问卷（TCSQ）。TCSQ在有关健康的各种研究中常被引用。
4.人格特征
人格特征是个体在活动中表现出来的具有一定倾向性、稳定的心理特征的总和。