心境障碍是以显着而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病，临床主要表现为躁狂相和抑郁相（躁狂状态和抑郁状态）发作。前者以情绪高涨、夸大、易激怒为主，伴有精神运动性兴奋，自我评价过高。后者以情绪低落，丧失兴趣和乐趣为主，伴有精神运动性迟滞或激越，自我评价过低。心境障碍具有周期发作的特点，间歇期精神状态基本正常，预后一般较好。本章重点介绍心境障碍的概念、病因、临床常见表现、诊断标准和治疗原则。
第一节概述
一、概念
心境障碍（mood disorder），是一种以心境紊乱作为原发性决定因素或者成为其核心表现的病理心理状态，原称情感性精神障碍，现称心境障碍。本病实际上是多源的，常见于精神科和内外科。心境障碍是指悲伤或情绪高涨显得十分强烈且持久，超过了对生活事件应激反应的程度。心境障碍具有周期发作的特点，间歇期精神状态基本正常。自然病程长短不一，发作期平均约为7个月。预后一般较好，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍有双相（抑郁相与躁狂相）心境障碍和单相（只有抑郁相）心境障碍。双相障碍的发病年龄较轻，周期较短，发作频率较高，其发病一般从抑郁开始，而在病程中至少有某一个时期显得情绪高涨。单相心境障碍（重症抑郁障碍）是复发性的抑郁发作，但有1/3病例可能终生只发作一次。以抑郁作为首次发作的病例，约1/5最后证实是双相型。
方华等（2007）对441例符合诊断标准的心境障碍患者进行症状调查，发现躁狂发作者以语量增多、睡眠需要减少、自我感觉良好（精力充沛、不感疲乏）和自我评价过高最多见（＞57.0%）。抑郁发作者以兴趣丧失，无愉快感，自我评价低，失眠和早醒，精力减退或疲乏感最多见（＞ 50.0%）。而钟华等（2006）对40例精神发育迟滞伴发心境障碍的患者进行临床分析表明，精神发育迟滞伴发心境障碍的临床症状表现特征为躁狂发作缺乏明显的心境高涨、思维奔逸；抑郁发作缺乏明显的情绪低落。治疗前后智能缺损程度无改变。研究认为，精神发育迟滞对心境障碍的临床表现影响明显，并且心境障碍的症状没有智能正常者典型，治疗效果良好。
有关心境障碍的流行病学研究，国内外资料差异较大。1993年我国国内7个地区城乡各500户精神疾病流行病学抽样调查发现，心境障碍的终身患病率为0.83‰，与1982年的流调资料（0.76‰）相比有所增长。其中城市平均为1.14‰，农村为0.85‰，男性为0.94‰，女性为0.73‰。1999年根据WTO保守估计推算，我国抑郁症患者约为3600万，其中自杀发生率为5%～15%（中国/世界卫生组织精神卫生高层研讨会资料，1999）。西方国家流行病学调查资料显示，心境障碍的终身患病率为2%～25%，显着高于我国。
二、病因
心境障碍的病因仍不十分清楚，近年来大量的研究资料提示，某些生物学因素和心理社会因素对本病的发生有明显的影响。例如，宜昕等（2006）通过对心境障碍患者的分析，认为心境障碍的相关因素主要有家族遗传史、性格特征、生活事件的影响、童年经历、童年家庭关系、成年家庭关系和经济状况。现将心境障碍可能存在的影响因素介绍如下：
（一）生物学因素
1.遗传因素
通过家系和群体抽样调查发现，心境障碍有明显的家属遗传倾向。心境障碍患者亲属中本病的患病率较一般人群高10～30倍，而且血缘关系越近，患病率越高。双生子调查发现，同卵双生子的同病率（33.3%～92.6%）明显高于异卵双生子的同病率（5.0%～23.6%）。
2.生物化学研究
大量研究资料表明，中枢单胺神经递质代谢异常和相应受体功能的改变，及神经内分泌系统功能失调可能与本病的发生有关。
（1）神经递质代谢紊乱：药理学研究为此提供了理论依据。丙咪嗪为一种有效的抗抑郁剂，其作用是抑制突触前膜对单胺的再摄取，而使突出间隙单胺含量升高；单胺氧化酶抑制剂具有抗抑郁作用，是通过阻断单胺代谢通路而使突触部位单胺递质水平升高。近年来有学者报告，某些药物诱发抑郁是与其增强乙酰胆碱（Ach）的活性有关。而临床所用的三环类抗抑郁药均有抗Ach 能作用，故推测，抗Ach能作用也可能与此类药物的抗抑郁作用有关。
（2）受体功能改变：有关受体假说认为，抑郁症是由脑中NE/5‐HT 受体敏感性增高而引起的，抗抑郁药能通过降低受体的敏感性而起治疗作用。受体超敏可能是抑郁症患者突触部位可利用的单胺减少而引起的一种代偿性反应。研究发现，单相抑郁患者血液中NE、脑脊液中NE、MHPG、尿MHPG不是降低而是升高。
（3）第二信使平衡失调：正常情绪状态时，NE由环磷酸腺苷（cAMP）作为第二信使传递信息，Ach由磷脂酸肌醇（PI）作为第二信使参与神经递质的信息传递，双方平衡才能保持正常情绪。当cAMP系统功能减退时抑郁发作，反之，躁狂发作。据此，认为cAMP和PI第二信使系统功能高低与心境障碍的发病有关。
（4）神经内分泌紊乱：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）的改变与心境障碍的发病有关。地塞米松抑制试验（DST）能反映HPA轴的功能是否正常，促甲状腺素释放激素兴奋试验（TRH‐ST）可检验HPT轴的功能。抑郁症患者DST阳性，特异性高达96%；TRH‐ST特异性不高。
（二）心理社会因素
心理社会因素与心境障碍的发病关系密切。重大负性生活事件，如亲属亡故、重大经济损失、意外灾害等常为抑郁症的致病因素；长期的不良处境，如人际纠纷、家庭破裂、失业、慢性躯体疾病等也能诱发抑郁发作；老年人对精神刺激的承受能力下降，更易患抑郁症。
总而言之，心境障碍病因错综复杂，一般认为遗传因素对双相心境障碍影响较大，而环境因素对单相心境障碍更为重要。此外，个体的易感素质也是不可忽视的。
第二节临床表现及发作形式
一、临床表现
心境障碍的临床表现一般分为单相心境障碍和双相心境障碍。
（一）单相心境障碍
单相心境障碍中可见抑郁或焦虑，或者是它们的混合表现。然而在隐匿型抑郁症中，却体验不到抑郁心境，取代这种抑郁心境而出现的是躯体不适，甚至会用笑嘻嘻的面貌作为防御性面具（如微笑型抑郁症）。有的可能诉述各种各样的疼痛，害怕发生灾难，或害怕自己发疯。有些病例因为病态感情已经达到“欲哭无泪”的深度，如能重新恢复哭泣能力，即表示病情有所好转。患有这种抑郁症的病人会诉述自己不能体验普通的情绪，包括悲哀、欢乐和愉快，并且感到世界已变得毫无色彩、死气沉沉。病态心境可伴有自咎自责，往自己脸上抹黑的想法，不能集中思想，犹豫不决，对日常活动兴趣减少，社交退缩，无助和失望，以及反复想到死亡和自杀等。
个案12‐1是一位单相心境障碍（重性抑郁障碍）患者的自述，从中我们可以看出其处在抑郁状态时的某些想法和表现。
一般来说，心境障碍患者的抑郁状态可具体表现为以下几个方面：
1.情绪低落
患者常表现愁眉不展、忧心忡忡。患者自感心情不好，痛苦忧伤，高兴不起来，对前途悲观失望，生活索然无味，甚至有强烈的自杀欲望。有时可表现心烦意乱，焦虑不安，惶惶不可终日，或紧张激越。常伴有疲乏无力、精力不足、不思饮食。典型病例的患者其抑郁情绪有昼重夜轻的特点。女性比男性体验到更多的抑郁情绪。
个案12‐1
“……最近我发现自己变得很奇怪，经常发脾气，很容易伤心，女儿出生后这种情况变得更严重了，但是医生告诉我这是很正常的，不是我丈夫认为的产后抑郁。大概3个星期之后情绪有所好转。但在过去的一年当中情况变得越来越糟糕。我有时候睡得很多，有时候又会在半夜醒来再也无法入睡，胃口也越来越差，性欲也下降了，我感到非常伤心。我有一种空虚和无望的感觉，就像生活不值得去付出努力和争取一样。我的能量枯竭了。我觉得工作和照顾女儿是问题所在，但我不能确定。你知道无论天气怎样而你却觉得每天都很无聊和阴郁吗？
今天外面的天气很晴朗，但是对我来说，我只看到灰暗。别人和我在一起感觉不到乐趣……”
（资料来源：安德鲁·格兹费尔德着.“他们在跟踪我”变态心理学案例故事，2006）
女性体验抑郁情绪的可能性要比男性多一倍。对于这种差别一种可能的解释是女性更倾向于去分析她们的抑郁情绪而男性则更多地尝试去忽略这种情绪2.思维障碍
主要表现为思维迟缓、自我评价过低，部分患者可出现关系、被害、疑病、罪恶、贫穷等妄想。患者自感记忆力减退，“脑子变笨了”，反应迟钝，表现为工作、学习能力下降。临床表现主动言语减少，声音低、语速慢、内容简单。患者自责、内疚，把自己说得一无是处，认为自己是家庭和社会的负担，活着毫无意义，甚至出现厌世想法和自杀观念，自知力不完整。
3.意志活动减退
患者生活被动，主动活动明显减少，行动缓慢，逐渐发展到不去工作、疏远亲友、回避社交。严重者可表现不语不动、不吃不喝，称抑郁性木僵。
4.自杀企图和行为
自杀企图和行为是抑郁发作最危险的症状，长期追踪抑郁患者自杀死亡率为15%～25%。重度抑郁发作的患者自感极度忧伤、悲观绝望、度日如年，内心十分痛苦，以死求得解脱，因而产生强烈的自杀观念和行为。少数患者不暴露自己的痛苦体念，甚至强颜欢笑以躲避家属和医护人员的注意，隐蔽其自杀的计划和行动。
个案12‐2
微笑型抑郁症
16岁，正是花季年华，许多人脚下走的是阳光灿烂、鲜花铺满的路。
而此时的小舒却备受心灵痛苦的煎熬。
纵使春光明媚、山花灿烂，她却兴趣索然、多愁善感；友人聚会，开怀畅谈，她却孤寂独处、少言寡欢。白天，她头昏脑涨、肢倦乏力；晚上，她辗转难眠、噩梦缠身。每当星落日出，她却感到心情特别难受；面对他人的关怀，她强露笑颜，心中不以为然……她失去了学习的能力、生活的乐趣，独自在人生道路上徘徊。有些人对她的痛苦并不理解，冷嘲热讽，使她备感凄然，萌生轻生之念。
小舒的精神上有沉重的负担，心灵蒙着一层可怕的阴影——抑郁在伴随着她的人生。但她却常常发笑，被称为微笑型抑郁。此种患者常有自杀危险。
在人们的印象中，用来形容抑郁症患者的词语无非是“垂头丧气”、“无精打采”、“情绪低落”等，似乎很难把“抑郁”与“微笑”联系在一起。但在我们的生活中，的确有不少人患上“微笑型抑郁”，上文的小舒就是其中的一个例子。
微笑型抑郁症的患者尽管内心深处体验到极度痛苦、压抑、忧愁和悲哀，外在却表现得若无其事，面带“微笑”。
这种“微笑”不是发自内心深处的真实感受，而是出于各种“需要”——“面子的需要”、“礼节的需要”、“尊严和责任的需要”、“个人前途的需要”，等等。
“微笑型抑郁”常见于那些学历较高、有相当身份地位的事业有成之士，特别是高级管理和行政工作人员。有些人错误地认为患抑郁症是种耻辱。拥有这种观念的人在心理学还不十分普及的中国特别多，即使是受过高等教育的白领和管理人员也不例外。出现抑郁的早期症状时，这些人往往还很抵触，总认为自己只是情绪不好而已，根本算不上病，更别说是得了抑郁症。
当然，还有一种情况是有自杀企图的重症抑郁患者为了实现其自杀的目的，有意识地掩盖自己的痛苦体验而强作欢颜，以此逃避医务人员、亲友的注意。重症抑郁患者情绪突然“好转”、心情“豁然开朗”可能是一个危险的征兆，应高度防范自杀的危险。这些“微笑”的患者，“微笑”过后是更深刻的孤独和寂寞。他们的行为具有表演性质，与他们的情感体验缺乏内在的一致性，而难以表现其“真我”的一面。
针对这种情况，应采取以生物治疗为基础，辅以心理治疗和其他各种治疗的方法。生物学治疗主要是以抗抑郁药作为治疗基础，心理治疗是辅助治疗的手段，这种心理治疗的辅助治疗手段可以在治病当中、治病之前和治病之后，但是它必须有一个前提条件，那就是要在抗抑郁药这种生物治疗的基础上使用才更加有效。
（资料来源：摘录于某市精神病院住院病例）
5.躯体症状
大多数患者可伴有躯体症状，常见的有心悸、胸闷、食欲减退、体重减轻、胃肠不适、便秘、性功能低下。此外，睡眠障碍也较突出，常为入睡困难，典型的睡眠障碍是早醒。