书城医学《金匮要略》导读
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第7章 概 论(6)

③“塞因塞用”:是指治疗真虚假实(闭塞不通)证,不用通利法而用补塞法。如“胸痹心痛短气病”篇:“胸痹,心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”胸痹气机阻塞,何以用人参汤?这是因为气结在胸属于“假实”,病本为中阳不运,故反用人参汤温补之剂以除痞满,是属塞因塞用。

④“通因通用”:是指其病机有瘀热实滞痞结不通,其症状有“通泄”之征,不用固涩法反用通利法治之。如下利病,因实积中阻,热结旁流所致者,在“呕吐哕下利病”篇反用大、小承气汤通泄热结,是为通因通用。

(3)“同病异治”和“异病同治”(透过现象看本质):“同病异治”和“异病同治”,意思是同一疾病,病因病机不同,治疗方法也应不同,不同的疾病,病因病机相同,也可以用同样的方法治疗。

①同病异治:如同病呕吐,属于气虚津伤的胃反证,用大半夏汤;胃气虚寒,肝气犯胃者用吴茱萸汤;脾肾阳虚,阴盛格阳者用四逆汤;胃中积热上冲者用大黄甘草汤;胆胃郁热气逆者用小柴胡汤;热迫胃肠,干呕而利者用黄芩加半夏生姜汤;中气虚滞,胃热肠寒而心下痞者用半夏泻心汤;寒饮搏结胸中,上中二焦气机受阻者用生姜半夏汤;寒饮气逆属实证者用小半夏汤;中阳不足而寒饮犯胃者用半夏干姜散;脾虚而新饮停留者用猪苓散;中阳不运,停饮胃反者用茯苓泽泻汤;若系妊娠呕吐,脾胃虚寒者用桂枝汤;胃虚有寒饮用干姜人参半夏丸;产后虚热烦呕者用竹皮大丸。此数十种方法治疗呕吐,可谓同病异治之典型。又如:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”大青龙汤治表寒里热,小青龙汤治表寒里饮,发表之药虽同,治里之药则异。又如:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”属于脾阳不运者,用苓桂术甘汤健脾化饮;属于肾阳不足者,用肾气丸温肾化饮。一病二方,体现了同病异治。

②异病同治:如《金匮要略》所载疾病,用肾气丸主治者有“脚气”、“虚劳”、“痰饮”、“消渴”、“妇人转胞不得溺”等不同病证,凡属肾气不足者,皆可用温补肾气的肾气丸治疗;又如葶苈大枣泻肺汤既用于治疗肺痈,也用于治疗支饮。体现了异病同治。

(4)标本缓急治法(抓主要矛盾):标本是一个相对的概念,应用到医学上,从疾病的病因与症状言,病因是本,症状是标;从邪正关系言,人体正气为本,邪气是标;从病人发病时间的先后言,先病、旧病为本,后病、新病为标;从病变部位而言,内部的脏病、腑病为本,外部肌表经络病为标。由于疾病的发生与发展有标本主次的不同,因而在治疗上就有先后缓急的区别。如“妊娠”篇中对于妊娠而宿有癥病者,用桂枝茯苓丸去癥以安胎。妊娠有水气,用葵子茯苓散通窍利水。治胃虚寒饮之恶阻,用干姜人参半夏丸益气蠲饮、温中降逆。方中牡丹皮、桃仁、半夏、附子、葵子等多为妊娠禁忌药,但仲景根据《素问·至真要大论》中云:“有故无殒,亦无殒也”的精神加以具体运用,可谓善辨标本缓急的范例。

对于表里同病时的先后缓急治则,如“脏腑经络先后病”篇说:“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表也。”就一般情况而言,表里同病,应先解表,表解后再治里,否则易致外邪内陷,但里证危急时,应急救其里,否则下利不止,正气虚弱,会出现亡阳危候。对于表里同病,有时根据情况也可以表里两解,如“腹满寒疝宿食病”篇:“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。”即是属于表里两解法,但其间也有主次之分,因腹满等里证重于发热等表证,故用厚朴三物汤主治里实以解决主要矛盾,而以桂枝汤去芍药以治表证,兼顾次要矛盾。

新旧同病时,也要分清先后缓急,如“脏腑经络先后病”篇说:“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”即当卒病处于主要矛盾时,则先治新病,后治旧病,因新病易治,旧病难除,是为新旧同病的一般治则。

(5)上下内外治法(整体观念):《金匮要略》在治疗疾病时,把人体各部分看成一个相互联系的整体,治病求本,而不是“头痛医头,脚痛医脚”。主要体现在以下几点:

①上病下取。病证虽表现在上焦,但其病本在下焦或中焦,即可采用上病下取法治之。如《痰饮咳嗽病》篇:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”上有冒眩之证,但其病本为脾虚水泛,蒙蔽清阳所致,故用泽泻汤利水健脾,为上病下取之法。

②下病上取。病证表现为下焦,但其病本在上焦或中焦者,可用下病上取之法治之,如虚寒肺痿证见“必遗尿,小便数”,可用温肺以复气,暖上以制下的甘草干姜汤治疗。

③内病外治。内病可以外治,如百合洗方“百合病,一月不解,变成渴者,百合洗方主之”,由于“肺合皮毛,其气相通”用药汁外洗,可以通其内,达到养阴清热,润燥止渴功效。

④外病内治。如“疮痈肠痈浸淫病”篇:“病金疮,王不留行散主之。”凡刀斧等金属器械所伤,必将导致营卫运行失调,故用运行气血,调和营卫之王不留行散治之,方后云:“小疮即粉之,大疮但服之,产后亦可服。”说明外伤可以内治。

6.丰富的方剂学内容:

(1)证效相应的经典方剂:《金匮要略》中载方262首,其中理、法、方、药俱全的有205首,使用药物213味。《金匮要略》在因证立法,依法遣方方面积累了比较系统的理论知识。其方药经过将近2000年的临床验证,屡用不爽,疗效显著,沿用至今。如白头翁汤治疗痢疾,茵陈蒿汤治疗黄疸,肾气丸治疗消渴,栝蒌薤白白酒汤治疗胸痹,大黄牡丹汤治疗肠痈,麻子仁丸治疗便秘,大建中汤治疗腹痛,均有很好的疗效,仲景方的特点正如尤在泾所说“其方约而多验”,经方立方之严谨,用药之精当,化裁之灵活,乃万世之法门。经方之可贵就在于特异性极强,如果确系此病机,用上就一定有效,若似是而非则不效,经方运用之难也在这里。因而《金匮要略》被历代医家誉为“方书之祖”。《金匮要略》诸方,紧扣病机,立法严谨,用药精练,加减灵活,其中大多数方剂体现了“八法”的具体运用。如:桂枝汤为汗法;瓜蒂散为吐法;承气汤为下法;小柴胡汤为和法;大乌头煎、通脉四逆汤为温法;白虎加人参汤、白头翁汤为清法;鳖甲煎丸、枳术丸为消法;当归生姜羊肉汤、肾气丸等为补法。又如同属消法一类方剂用途也有不同,枳术丸重在调治气分,鳖甲煎丸重在活血消瘀。故前人有“八法之中,百法备焉”的说法。

除上述八法之外,如将《金匮要略》方剂所体现的治法再进一步区分,还有表里双解法,如大青龙汤、小青龙汤、大柴胡汤、厚朴七物汤、越婢汤、射干麻黄汤、乌头桂枝汤等。固涩法,如桂枝加龙骨牡蛎汤、桃花汤等。止血法,如黄土汤、柏叶汤、胶艾汤等。润燥法,如麦门冬汤。除湿法,如五苓散、茵陈五苓散、猪苓汤、苓桂术甘汤等。

《金匮要略》方剂,充分体现了辨证论治的特色,如治疗胸痹的栝蒌薤白白酒汤,方中栝蒌开胸中痰结,薤白通阳行气,白酒轻扬以助药力,共奏通阳开结、豁痰下气之功,使胸阳宣通,胸痹诸证可解;如证见不得卧,心痛彻背者,是水饮上逆,病势稍重,则加半夏以降水饮,即栝蒌薤白半夏汤;如再加“心中痞气,胸满,胁下逆抢心”等证,则加枳实、厚朴、桂枝等以降胸中、胁下之气,则为枳实薤白桂枝汤,药力较强。又如小青龙汤治支饮咳喘,针对寒饮为病之本,方中必用细辛、干姜、五味子;如阳虚而有水气上冲时,方中必用桂枝;水饮而致呕逆者,则方中必用半夏;如血虚而见水肿时,防止麻黄对血虚不利,改用杏仁;如确有胃热上冲,见“面热如醉”者,则加大黄。又如越婢汤本用于发越水气,若加术成为越婢加术汤,可用于治疗风湿;若加半夏成为越婢加半夏汤,可用于治疗肺胀。

故唐宗海认为:“仲景用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证则易一药”(《金匮要略浅注补正》)。

《金匮要略》方中药量的加减变化,也值得研究,如桂枝加桂汤加重桂枝,用以治疗奔豚病;通脉四逆汤之加重干姜以温中扶阳;厚朴三物汤与厚朴大黄汤、小承气汤三方均由大黄、枳实、厚朴三味组成,但因分量不同,主治也各有侧重。药量经加减变化后,方剂命名不同,亦含有辨证论治之意。

(2)科学讲究的用药法度:《金匮要略》用药的特点,既重视发挥单味药的主治功能,又重视药物配合后的协同作用。

①重视单味药的独特效用。如治疗百合病主用百合,治疗浸淫疮用黄连泻火解毒,治疗狐惑病阴部蚀烂用苦参杀虫除湿热,治疗黄疸用茵陈,治疗疟病用蜀漆,治疗阴毒或阳毒均用升麻或鳖甲解毒,均有专病专药之意义。

②注重药物配伍所产生的协同作用:药物经配伍产生的作用,不等于组成方剂的药物作用的功效相加。例如溢饮证见身疼痛烦躁者,是邪盛于表兼有郁热,可用发汗兼清郁热的大青龙汤治疗,但是大青龙汤组成中没有一味药是专门止痛的。

又如白虎汤中用生石膏和知母,单用生石膏退热虽快,但作用弱而短,单用知母退热缓,但作用强而持久,两药相伍,全方退热作用显著提高。因此,仲景用药重在发挥药物配伍后的综合作用,这正是经方的可贵之处,也是《金匮要略》的用药特色。

仲景在药物配伍方面有丰富的经验。如麻黄配石膏,可解表清里,用治风水或咳喘,如越婢汤、大青龙汤;麻黄配厚朴,可散饮降逆,用于咳而脉浮者,如厚朴麻黄汤;麻黄配白术,可发散寒湿,用于寒湿在表,可发汗而不致过汗,如麻黄加术汤;麻黄配薏苡仁,可轻宣温化,发散风湿,用于风湿在表,如麻杏苡甘汤;麻黄配乌头,可逐寒宣痹,用于寒湿历节,如乌头汤;麻黄配半夏,可宣肺和胃,平喘止呕,用于水饮凌心之心下悸,如半夏麻黄丸。

又如附子的配伍应用:配干姜,可以增强回阳救逆之力;配白术,可以温散寒湿;配薏苡仁,可以缓急止痛;配乌头,可以峻逐阴寒;配粳米,可以温中除湿,降逆止痛;配大黄,可以温阳通便,攻下寒积;配黄土、白术,可以温脾摄血,治下血。

又如桂枝的配伍应用:配附子,可治风湿表阳虚,如桂枝附子汤;配芍药、姜、枣,可解表和营卫,化气调阴阳,如桂枝汤;配黄芪、胶饴,可建立中气,如小建中汤、黄芪建中汤;配瓜蒌、薤白,可宣痹通阳,如枳实薤白桂枝汤;配茯苓、白术,可温化水饮,如五苓散、苓桂术甘汤;配茯苓、五味子,可下气平冲降逆,如桂苓五味甘草汤;配乌头,可散寒止痛,如乌头桂枝汤;配桃仁、川芎、牡丹皮,可温经行瘀,如桂枝茯苓丸;配大黄,可温下寒积,如桂枝加大黄汤等。

③注重药物的炮制、煎煮方法。如在方后注有:去心、去皮、去毛、切、擘、破、碎、研、洗、泡、渍、晒、阴干、炙、烘、煨、烧、炮、熬、蒸、煮等。如回阳救逆,多用生附子,散寒止痛多用炮附子。又如茵陈蒿汤的煎煮,先煮久煮茵陈,可缓除其热中之湿,后入大黄、栀子,可速泄其热。又如,乌头桂枝汤中,乌头与白蜜同煎,既可制约乌头的峻烈之性,又可使药力持久。这些经验和方法都是非常可贵的。

(3)丰富多样的中药剂型:在《金匮要略》一书中,张仲景所记录的中药剂型种类丰富,除常见的汤剂之外,还有丸剂、酒剂、散剂、洗剂、熏剂、浴剂、搐鼻剂、栓剂等。例如:用桂枝茯苓丸治疗癥病下血;用红蓝花酒治疗妇女杂病腹痛;用五苓散治疗痰饮病;用百合洗方治疗百合病口渴证;用蛇床子散(栓剂)治疗带下证;用猪膏发煎治疗阴吹病等。

7.服药原则及方法:

(1)注意个体差异:疾病的发生、发展及转归与个体差异有密切的关系,因此在辨证论治中,考虑到体质因素,对于提高疗效,防止不良反应,具有重要意义。《金匮要略》中也有不少借鉴之处。如《痰饮病》篇十枣汤方后注:“强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之……。”“腹满寒疝宿食病”篇大乌头煎方后也有提示“强人服七合,弱人服五合”;小青龙加石膏汤方后云:“强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合”。均表明仲景在使用峻猛之剂时,十分注意患者体质的强弱,以及对药物的耐受能力。同时还要注意患者的年龄,老年人和小孩对疾病的抵抗力及耐受力不同,服药次数及剂量也应不同,如“百合狐惑阴阳毒”篇中升麻鳖甲汤方后注“煮取一升,顿服之”,而“老小再服”。此外,《金匮要略》设妇人妊娠、产后、杂病专篇,并明确指出“其虽同病,脉各异源,子当辨记,勿谓不然”,可谓因性别制宜之明证。