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第42章 泌尿男性疾病(2)

四、预防与护理

(1)积极治疗阴囊、睾丸部位的炎症和外伤,阴囊肿甚者,宜用阴囊托带兜起阴囊,并保持阴部清洁。

(2)老年患水疝时,应注意是否为肿瘤继发性水疝。

第四节 精浊

精浊是尿道口常有精液溢出的生殖系炎症性疾病。其临床特点是尿频、尿急、尿痛,淋沥不尽,少腹、会阴、睾丸等部位疼痛或不适,尿道口常有少量稀薄乳白色分泌物排出。是成年男性的常见病和多发病,缠绵难愈,反复发作。相当于西医的前列腺炎,可分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎。

一、病因病机

外感湿热火毒,或过食肥甘醇酒,滋生湿热,或七情六欲,化热生火,均致湿热火毒之邪下迫精、溺二窍而发病。外感寒湿之邪,寒凝肝脉,或情志不遂,肝气郁结,气滞络阻,或湿热久郁不解,血脉不畅,或久坐久骑,致伤会阴,均致气滞血瘀、经脉不通而发病。先天禀赋不足,或房室不节,或久病体虚,或失治误治,均可导致肾之精气损伤而发病。

二、诊断

有不同程度的尿频尿痛,尿道灼热刺痒,淋沥不尽,晨起时尿道口有少量稀薄乳白色分泌物,排尿终末或大便时尿道排出乳白色分泌物(精浊)。还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细或中断及排尿时间延长等。会阴部、生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛门周围坠胀疼痛不适,一般不太严重。病久可伴有性功能障碍及神经官能症症状。

直肠指诊前列腺为正常大小,亦可稍大或稍小,其硬度增加或有结节,并可有压痛;前列腺按摩液(EPS)检查,每高倍视野白细胞在10个以上,或见成堆脓球,卵磷脂小体减少或消失。在未能取得EPS的患者中,如果前列腺按摩后初段尿液(VB3)镜检白细胞升高,仅提示有炎性前列腺炎的可能性。

三、鉴别诊断

1.膀胱肿瘤 膀胱原位癌、浸润性癌、三角区肿瘤、合并感染等都可有类似于“前列腺炎综合征”的临床表现,注意鉴别。确诊靠尿细胞学检查和膀胱镜检查及活检。

2.间质性膀胱炎 多发于30~50岁的中年女性,但青壮年男性亦可见到。表现为尿频、尿痛,会阴耻骨上及盆腔疼痛,排尿后部分缓解,尿常规及尿培养正常。膀胱镜是主要确诊方法。

3.膀胱颈纤维增生 45~50岁以下患者有下尿路梗阻症状,或50岁以上有下尿路梗阻症状而直肠指诊未发现有前列腺明显增大,除可能系增大之腺叶突向膀胱外,应考虑本病的诊断。本病下尿路梗阻病史较长,由青壮年即开始。膀胱镜检查可明确诊断。

四、治疗

1.内治

(1)湿热壅阻证:小便频急而痛,尿后滴沥,尿道灼热,白浊,阴囊潮湿;舌红苔黄或黄腻,脉滑。治宜清热利湿、行气活血,方用程氏萆薢分清饮加减。

(2)气滞血瘀证:会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛门周围坠胀疼痛,小便不畅,小便刺痛,前列腺压痛,前列腺质地稍硬或有炎性结节;舌暗或有瘀点瘀斑,脉弦或涩。治宜活血化瘀、行气止痛,方用前列腺炎汤加减。

(3)肝肾阴虚证:腰膝酸软或酸痛,五心烦热,头晕眼花,遗精早泄,小便短赤;舌红少苔,脉沉细。治宜滋补肾阴、清泄相火,方用知柏地黄汤加减。

(4)肾阳不足证:腰膝酸软或酸痛,畏寒怕冷,精神萎靡,阳萎早泄,小便淋漓而清;舌淡苔薄白,脉沉迟。治宜温肾助阳、行气活血,方用金锁固精汤合右归丸加减。

2.外治

(1)中药保留灌肠或栓剂塞肛:治以活血化瘀,软坚散结为主。可用下方灌肠治疗:大黄10g,泽兰10g,王不留行10g,乳香、没药各10g,黄柏10g,细辛3g。水煎浓缩成150ml,行保留灌肠,每晚1次,15次为1个疗程。也可用野菊花栓或前列栓,2次/日,每次1~2枚,塞入肛门内约3cm,为1个月1个疗程。

(2)中药离子透入:提取中药有效成分,经荷电处理后(如大黄、黄柏、牛膝带正电荷),正极探头带药置入直肠内,负极置于耻骨联合部,在电场作用下,带电荷的药物导入人体组织中。

(3)坐浴疗法:中药布包煎汤坐浴或温水坐浴。一般每晚1次,每次15分钟左右。有条件者2次/日。常用中药有朴硝、大黄、野菊花、血竭、苏木、马齿苋、紫草、白花蛇舌草、鱼腥草。

3.其他疗法 针灸疗法。常用穴位有腰阳关、气海、关元、中极、肾俞、命门、志室、三阴交、足三里。以上穴位分组交替使用,隔1~2天一次,多采用中弱刺激、平补平泻手法,并可配合艾条灸法。或用氦一氖激光针灸治疗。主要穴位:次髎、白环俞。

五、预防与护理

(1)生活调理 注意饮食合理,不要过食肥甘辛辣食物,勿过量饮酒,预防感冒。

(2)消除思想顾虑,生活要有规律,性生活要适度,减少挤压会阴,多饮水不憋尿,积极治疗身体其他部位的慢性感染病灶,如慢性扁桃腺炎、疖、牙齿感染等。

(3)坚持规律用药 本病疗程较长,有时治疗效果不好的主要原因是未坚持用药。因此,应坚持规律用药。

(4)注意个人卫生,避免不洁的性接触。包皮要经常外翻清洗,去除污垢。包皮过长尤其是包茎者,尽早行包皮环切术。

第五节 精癃

精癃是指精室肥大的泌尿生殖系疾病。本病是老年男性最常见的泌尿科疾病。其临床特点是尿频、夜尿次数增多、排尿困难、尿潴留。相当于西医的良性前列腺增生症。

一、病因病机

三焦气化失司致膀胱气化不利,中焦脾虚气陷,不能运化水湿和统摄水液;下焦肾虚气弱,不能温煦水液和固摄水道,均导致膀胱开合失常,发生癃闭。脾、肾所致者为气虚而闭。引起脾肾功能失调的常见原因有外感风寒、湿热,饮食不节,思虑过度,情志不遂,年老体弱,劳倦过度,久病失养等。膀胱被湿热、瘀血阻塞其窍,则气化受阻,亦可致小便闭而不通。湿热源于过食辛辣酒醇酿积而生,或感受湿热而来。瘀血源于感受外寒、寒凝络脉,或湿热蕴久生滞生瘀,或房劳竭力,憋尿过久,血瘀膀胱所致。

二、诊断

常见于50岁以上老年男性。出现尿频(先以夜尿次数增加为主),伴排尿困难。表现为排尿踌躇、排尿时间延长、尿线无力、射程变短、尿线变细或分叉、尿末滴沥、尿不尽感;严重者需用腹压帮助,呈间歇性排尿;后期尿流不能成线,而呈点滴状,甚至完全不能排尿。50%~80%的病人尚伴有尿急或急迫性尿失禁。部分病人可发生急性尿潴留、血尿;继发下尿路感染、膀胱结石时,尿频尿急和排尿困难等症状加重,且伴有尿痛。梗阻严重者还可出现慢性尿潴留、充溢性尿失禁,最终出现肾积水和肾功能衰竭症状及体征。

直肠指诊前列腺增大,表面光滑,边缘清楚,中等硬度,有弹性,无压痛,中央沟变浅、消失甚至隆起。如发现硬结,应取活组织检查,以排除前列腺癌。另外尚需进行尿常规、血清前列腺特异抗原测定、肾功能测定、B超及残余尿量测定、尿流动力学等项检查。

三、鉴别诊断

1.膀胱颈挛缩 患者有下尿路梗阻症状,直肠指诊未发现有前列腺明显增大,除可能系增大之腺叶突向膀胱外,应考虑本病的诊断。

2.前列腺癌 其膀胱出口阻塞症状与前列腺增生症几乎无差别。前列腺癌直肠指诊前列腺早期扪得不规则、无弹性的硬结;血清前列腺特异抗原出现异常;可同时有骨转移、淋巴转移及全身恶病质等症状。最后还须活体组织检查证实。

3.神经源性膀胱尿道功能障碍 常有与神经系统有关的疾病,以及曾长期应用与排尿有关的药物的病史;除排尿功能障碍外,常有大便功能及性生活方面的异常;神经系统检查常有会阴部感觉减退,咳嗽时肛门括约肌无收缩,肛门括约肌张力减退或不能随意收缩,球海绵体肌反射消失。尿流动力学及膀胱尿道镜检查对鉴别很有帮助。

四、治疗

1.内治

(1)脾虚气陷证:小便滴沥不爽,小腹坠胀,排尿无力,或尿溢不禁;倦怠少气,气短懒言,面色黄白,食欲不振,或气坠肛脱;舌淡苔白,脉沉细弱。治宜益气升清、通利降浊,方用补中益气汤加减。

(2)肾阴不足证:小便频数不爽,淋漓不尽;伴头晕目眩,腰酸腿软,失眠多梦,神疲倦怠,咽干口燥;阴虚有热者,五心烦热,尿少赤热;舌红少苔,脉细数。治宜滋阴渗利、消瘀散结,方用知柏地黄丸合滋肾通关丸加减。

(3)肾阳不足证:小便不通或滴沥不爽,排出无力,或尿溢失禁;神疲怯弱,腰酸腿软,肢寒怕冷,面色白,唇甲色淡;舌淡苔白,脉沉细弱。治宜温阳化气、行水通窍,方用济生肾气丸加减。

(4)湿热下注证:小便频数不爽,尿黄而热或涩痛,或小便不通,少腹急满胀痛;口苦口黏,大便秘结;舌红苔腻或黄腻,脉数。治宜清热化湿、通利膀胱,用八正散加减。

(5)膀胱瘀阻证:小便努责方出或小便不通,少腹急满胀痛;或伴尿血、血块;舌质紫黯,或有暗蓝斑点,脉涩或弦。治宜活血散瘀、通利膀胱,方用代抵挡丸加减。

2.外治

(1)商陆15g,麝香少许,装入纱布袋内,盖在脐上,外用绷带缚之,约1h许,待药气入腹中。

(2)葱白、花椒、食盐各适量。花椒和食盐同炒后研细末,再与葱白捣烂敷脐部。

3.其他疗法

(1)手术治疗:包括经尿道前列腺切除术及开放前列腺切除术。

(2)急性尿潴留的处理:常采用无菌操作下的导尿术;或采用针刺法,选气海、中极、归来、三阴交、膀胱俞中的2~3个穴,交替使用,用强刺激法;或采用上述脐部敷药法;或内服中药,按湿热火郁膀胱和瘀血阻塞下焦辨之,分别用清泻肝火湿热法及和营破瘀通利法。

五、预防与护理

(1)掌握好中药治疗指征:用于残余尿在60~70ml以内,无绝对外科手术指征者。绝对外科手术指征包括:①尿潴留(至少有一次拔除尿管后仍不能排尿);②反复肉眼血尿;③反复泌尿系感染;④合并膀胱结石;⑤合并膀胱憩室;⑥继发肾积水;⑦导致肾功能衰竭。

(2)治疗过程中应定期复查,一是了解病情是否发展,是否合并有尿路感染、结石;二是了解在此期间是否有前列腺癌发生。

(3)顺从医嘱坚持用药,定期检查,不憋尿,不喝酒,少吃刺激性食物,少骑自行车,适当的体育活动。

【小结】

本章内容包括子痈、水疝、精浊、精癃。子痈是发于睾丸的急性化脓性感染,多原发于附睾。掌握其诊断及辨证论治。水疝即鞘膜积液,先天性水疝多见于婴幼儿,中医药治疗效果良好;继发性水疝多见于成人,老年人患水疝时,应注意是否为肿瘤继发性水疝。精浊分为湿热壅阻、气滞血瘀、肝肾阴虚、肾阳不足四个证型进行施治,临床多采用内、外综合治疗,并注意饮食起居及情志调理。应与膀胱肿瘤、间质性膀胱炎、膀胱颈纤维增生等相鉴别。精癃分为脾虚气陷、肾阴不足、肾阳不足、湿热下注、膀胱瘀阻。单独应用中医治疗的适应证为:残余尿在60~70ml以内,无结石、肿瘤等合并症,无肾功能损害等。急性尿潴留的处理包括无菌导尿术、脐部敷贴、针刺治疗、中药内服。注意应与膀胱颈痉挛、前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍等相鉴别。

【复习思考题】

1.子痈临床辨证分为哪几个证型?其代表方剂是什么?

2.水疝分为哪几类?如何辨证施治?

3.精浊的主要临床症状是什么?如何辨证施治(内治)?

4.精癃如何分型辨证与治疗?

(贾玉森)