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第43章 周围血管疾病(1)

【学习指导】

本章内容包括静脉疾病股肿、青蛇毒及臁疮、动脉疾病脱疽等。在学习中总的要求应了解周围血管疾病的检查方法,掌握诊断及辨证论治等内容。静脉疾病中青蛇毒发生在浅静脉,应掌握病因病机、诊断与辨证论治;股肿发生在深静脉,应了解股肿的辅助检查,掌握诊断和辨证论治。应注意青蛇毒与股肿临床表现的不同点,及所导致的后遗症、合并症。臁疮与周围血管疾病下肢静脉曲张有密切关系,应掌握诊断和辨证论治。动脉疾病脱疽应了解定义,掌握病因病机、诊断及辨证论治。注意脱疽所包含三种疾病血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足的鉴别诊断。

第一节 股肿

股肿是指血液在下肢深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。其临床特点是肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张等症状,本病好发于成年人。相当于西医的下肢深静脉血栓形成。

一、病因病机

本病多因为创伤或产后长期卧床,久坐久卧伤气,气血运行不畅,瘀血停于脉中;又因饮食不节、膏粱厚味,湿热内生,流注血脉,湿热与瘀血互结,阻于脉络。脉络阻塞不通,不通则痛;营血回流受阻,水湿外溢,停滞于肌肤则肿。总之脉络血凝湿阻是本病的病机所在。

二、诊断

绝大多数的股肿发生在下肢。根据阻塞的静脉部位不同,临床表现不一。

1.周围型(小腿深静脉血栓形成)肢体起病隐匿,疼痛是其最主要的临床症状之一。肢体肿胀一般较局限,以踝及小腿部为主,行走时加重,休息或平卧后减轻,腓肠肌压痛,小腿伸直,足用力使踝关节背屈时腓肠肌部疼痛。一般无全身表现。

2.中央型(髂股静脉血栓形成)发病突然,可先出现高热和全身不适。很快患肢胀痛,以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显,甚至可连及同侧腰背部或会阴部,皮肤色白,重则紫暗,皮温升高。平卧时减轻,站立时加重。疾病初期表浅静脉扩张,后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部都见到曲张的静脉。

3.混合型(混合性深静脉血栓形成)是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛,顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干,或由原发性髂股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者。以前者较为多见,常发于手术后。临床表现兼具周围型和中央型的特点。

4.深静脉血栓形成综合征 后期由于血液回流障碍或血栓机化再通后,静脉瓣膜被破坏,血液回流不畅,引起肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等。

另外,本病早期可出现急性股动脉痉挛(疼痛性股蓝肿)和肺动脉栓塞两种危重并发症,应引起高度重视。

三、鉴别诊断

1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 本病多发于成年人,多为从事较长期的站立性工作和重体力劳动者。发病缓慢,两小腿肿胀、沉重感,站立时肿胀明显,平卧或抬高患肢后则肿胀减轻。后期可见较明显的浅静脉曲张及其并发症,如色素沉着、血栓性浅静脉炎、小腿溃疡等。多普勒超声血流检测和深静脉造影可明确诊断。

2.淋巴水肿 淋巴性肿胀为非指陷性,状似橡胶海绵,肿胀分布范围多自足背开始,逐渐向近心侧蔓延。皮肤和皮下组织增生变厚,形成象皮肿。

四、治疗

1.内治

(1)气滞血瘀证:下肢肿胀疼痛,皮色紫暗,有固定性压痛,扪之灼热,肢体青筋怒张;舌质暗或有瘀斑,苔白,脉弦。治宜活血化瘀、通络止痛,方用活血通脉汤加减。

(2)气虚湿阻证:患肢肿胀久不消褪,活动后加重,休息抬高下肢后减轻,皮色紫暗,沉重麻木,青筋迂曲;倦怠乏力;舌淡边有齿印,苔薄白,脉沉。治宜益气活血、通阳利水,方用补阳还五汤合当归四逆汤加减。

2.外治

(1)外敷疗法:急性期可用芒硝加冰片外敷(用芒硝500g,冰片5g共研成粉状,混合后装入纱布袋中,敷于患肢小腿肚及小腿内侧,待芒硝结块干结时,重新更换,发病后连用数日,可减轻患肢疼痛等症状)或者用金黄膏外敷。

(2)病程后期,遗留有小腿慢性溃疡不愈合者,可应用生肌白玉膏、生肌玉红膏换药,促进创面愈合。

3.其他疗法 西医治疗深静脉血栓形成主张早期(72h内)手术取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降黏、扩血管等疗法。对于急性肺栓塞和疼痛性股蓝肿应采用中西医结合方法积极抢救。

五、预防与护理

(1)高血脂患者饮食宜清淡,多食富含维生素及低脂食物,忌食油腻、肥甘、辛辣之品。严格戒烟,积极参加体育锻炼,肥胖者应减轻体重。

(2)术后或长期卧床的患者,可适当垫高下肢或对小腿进行按摩,使小腿肌肉被动收缩,或尽量早期下床活动,以利静脉血回流。

(3)患下肢深静脉血栓形成后,应卧床休息,略抬高患肢,发病1个月内不宜进行剧烈活动,以防栓子脱落引起并发症。

(4)发病后期可使用弹力绷带或弹力袜,以压迫浅静脉,促进静脉血回流。

第二节 青蛇毒

青蛇毒是发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变。其临床特点是肢体浅静脉呈条索状突起、色赤、硬而疼痛。多发于四肢,其次为胸腹壁。相当于西医的血栓性浅静脉炎。

一、病因病机

本病多由湿热之邪外侵,以致气滞血瘀,脉络滞塞不通所致。长期站立、跌仆损伤、刀割针刺、静脉注射、外科手术等均可致血脉受损,恶血留内,积滞不散,致生本病。

二、诊断

多发生在大隐静脉或小隐静脉的属支,特别是曲张的浅静脉内,发生在上肢的较少,也可发生在胸壁静脉。初期在浅静脉出现条索状物,患处疼痛,皮肤发红,触之较硬,扪之发热,按压疼痛明显,肢体沉重。一般无全身症状。后期患处遗有一条索状物,其色黄褐,按之如弓弦,可有按压疼痛,或结节破溃形成臁疮。

临床上常见以下几种类型。

1.肢体血栓性浅静脉炎 临床为最常见,下肢多于上肢。主要累及一条浅静脉,沿静脉走行出现发红、肿胀、灼热、疼痛,可触及硬结节或条索状物,有明显压痛。可伴有低热,站立时疼痛加重。

2.胸腹壁血栓性浅静脉炎 多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物,长10~30cm,皮肤发红、轻度刺痛。患侧肢体活动时,可有牵掣痛,用手按压条索两端,皮肤上可现一条凹陷的浅沟,炎症消退后遗留皮肤色素沉着。

3.游走性血栓性浅静脉炎 多发于四肢,以小腿和足部多见。当一处炎性硬结消失后,其他部位的浅静脉又出现病变。可伴有低热、全身不适等。

三、鉴别诊断

1.结节性红斑 多见于女性,结节多发生于小腿,呈圆形、片状或斑块状,一般不溃烂;可有疼痛、发热、乏力、关节痛;血沉及免疫指标异常。多与结核病、风湿病有关。

2.结节性血管炎 多见于中年女性,以小腿下部外侧面多发性结节多见,可双侧发病。结节多呈小圆形,表面红肿,后期可出现色素斑、点,结节可以破溃。病程较长,反复发作,肢端动脉搏动可减弱或消失。

四、治疗

1.内治

(1)血热瘀结证:患肢红肿热痛,有条索状物;伴发热;舌红,苔黄,脉数。治宜清热凉血、和营利湿,方用五味消毒饮合三妙丸加减。

(2)瘀阻脉络证:患肢筋脉硬肿如条索,或呈多个结节,疼痛、肿胀、皮色紫暗,活动后则甚,小腿部挤压刺痛;舌有瘀点、瘀斑,脉沉细或沉涩。治宜活血化瘀、行气散结,方用活血通脉汤加减。

(3)肝郁证:胸腹壁有条索状物,刺痛,胀痛,或牵掣痛;伴胸闷、嗳气等;舌质淡红或有瘀点、瘀斑,苔薄,脉弦或弦涩。治宜疏肝解郁、活血解毒,方用柴胡清肝汤或复元活血汤加减。

2.外治

(1)外敷疗法:急性期可用大黄膏、金黄膏等外敷,换药1次/日。

(2)熏洗疗法:急性期以解毒洗药、硝矾洗药;慢性期可用活血化瘀止痛中药煎汤外洗。

3.其他疗法 如发展迅速,有可能累及深静脉时,可行手术高位结扎和切除受累静脉。如经治疗炎症消退3个月以后,硬性索状物不消,仍有疼痛或妨碍活动者,可行手术切除硬性索状物。

五、预防与护理

(1)急性期病人应卧床休息,以减轻疼痛。适当抬高患肢。

(2)病变早期不宜久站、久坐。

(3)忌食辛辣鱼腥食物,戒烟。

第三节 臁疮

臁疮是发生在小腿下部的慢性溃疡。其临床特点是经久难愈,或虽经收口,每易损伤而复发。本病好发于长期站立工作者,并伴有下肢静脉曲张的患者。此病又称裙边疮、裤口毒,俗称“老烂脚”,相当于西医的小腿慢性溃疡。

一、病因病机

多由于经久站立或负担重物,劳累耗伤气血,中气下陷,而致下肢气血运行无力;或素患下肢静脉曲张等病。下肢血流瘀滞,肌肤失养及血流不畅,湿盛于下。局部皮肤搔抓、碰伤、虫咬烫伤、湿疮等均可为本病的诱发因素。

二、诊断

患者有长期站立工作史,并患有静脉曲张,以中老年多见。

患者因长期站立及下肢浅静脉曲张而出现小腿下段肿胀,内踝上方或外踝上方皮肤出现脱屑、粗糙、色素沉着,趋近苔藓样变,局部可有轻度瘙痒感。病情进一步发展,苔藓样变的皮肤渐出现裂隙,可有渗出及结痂,患部如遇损伤易发生溃破、糜烂,若合并感染,溃疡面出现脓液、坏死组织,周围皮肤红肿。溃疡多发生在小腿下1/3处,内侧多于外侧。周围红肿可消退,遗有色素沉着及皮肤营养障碍表现。溃疡面可呈灰白色、淡红色不等。若溃疡面坏死组织脱落,出现鲜红色肉芽,溃疡可逐渐愈合形成瘢痕,但周围皮肤仍粗糙、脱屑、色素沉着等,如遇损伤仍会复发。有的溃疡经久不愈,边缘如缸口,如溃疡面肉芽呈菜花样者应排除癌变。