【摘要】目的：探讨中医中药治疗股骨头缺血性坏死的疗效。方法：根据股骨头缺血性坏死程度分期和整体情况辨证，I、Ⅱ期以活骨丸为主，Ⅲ、Ⅳ期以复骨丸为主，辅以自拟3个煎剂即当归四道汤加味、益气补骨化积汤或龟鳖清热汤，3个月为1疗程，根据标准判定疗效。结果：治疗股骨头缺血性坏死226例，治愈149例，显效49例，有效24例，无效4例，总有效率为98.2%。结论：中医药治疗股骨头缺血性坏死疗效好，复发率低。不论病因为何、程度轻重、年龄大小、体质好坏，均有较满意疗效。
【关键词】股骨头缺血性坏死；活骨丸；复骨丸；自拟中药煎剂；临床观察。
股骨头缺血性坏死（Avascular necrosis of the femoral head， ANFH）也称无菌性骨坏死，属中医“骨蚀”、“髋骨痹”范畴，其病因繁多，病理改变复杂，病程绵长，致残率高，是骨伤科的常见病及疑难病症之一。多年来，不少中、西医学者致力于本病的研究，取得了一定的成果，总结出很多经验和教训，但治疗效果仍有待进一步提高。我们潜心研究该病的中药治疗十余年，认为ANFH的病因病机主要是先天禀赋不足、创伤劳损及外邪内蕴。在治疗ANFH的实践中逐渐发现该病在自然发展演变过程中，病之始为气虚邪阻，中期为阴阳互化、寒热交错、血瘀阻络，而后期则以虚寒为主的病理特点，据此立方研制出以补气益肾壮骨、健脾养血、祛寒化痰、活血通络、止痛散结为主的活骨丸、复骨丸及按患者不同证候加服的中药煎剂，疗效满意，从1994年至2004年共观察226例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准及分期标准
参照国家中医药管理局1995年《中医病症诊断疗效标准》和国际骨循环研究会（ABCO）1992年骨坏死的国际分期标准：
I期：症状不明显，仅髋关节活动后有疲劳感或酸胀，轻微疼痛，休息后消失，无特殊体征，X线表现不明显或有骨小梁中断，小的片状骨密度减低区。
Ⅱ期：髋关节活动时疼痛，功能轻度受限，X线表现股骨头内有小的囊变影，囊变周围环区密度不均，骨小梁结构紊乱，稀疏或模糊，关节面粗糙。
Ⅲ期：关节活动时疼痛较剧烈，关节活动受限，间歇或持续跛行，患肢缩短，X线见股骨头形态改变，变扁，关节面不完整、破裂或塌陷，可出现大面积坏死区或骨赘，髋臼、股骨颈、转子间亦可出现坏死区。
Ⅳ期：关节疼痛，功能障碍，关节僵硬，X线见股骨头形态、结构明显改变，有大面积塌陷，关节间隙变窄或股骨头与髋臼融合。
1.2 一般资料
本组226例，男149例，女77例，男性是女性的2倍；年龄最小5岁，最大78岁，26岁至60岁计162例，占总数的71.7%；职业以农民最多为119例，占总数的52.7%（表1和表2）。
从上表可以看出，本病不论男女老幼均可侵犯，但以青壮年男性患病率为高。
1.3 病况资料
本组226例，病髋305髋，其中左侧73例，右侧74例，双侧79例，各部位之间无明显差异。病程最长20年，最短半年，平均2.7年。病变程度I期0例，Ⅱ期15例，Ⅲ期108例，Ⅳ期103例。
1.4 病因分布
本组病例的致病原因主要有创伤、长期应用糖皮质激素、长期大量饮酒和不明原因等（见表3）。
2 治疗方法
2.1 方药组成
2.1.1 活骨丸：生黄芪、归尾、熟地、炮甲珠、乳香、没药、三七、丹参、骨碎补等，用以补气益肾，活血通络，止痛散结。
2.1.2 复骨丸：人参、紫河车、鹿角胶、熟地、砂仁、肉桂、白芥子、焦白术、土元，用以补肾壮骨，健脾养血，温阳散寒。
2.1.3 中药煎剂
方1：当归四逆汤加味。当归15g，桂枝10g，白芍30g，通草6g，细辛3g，川牛膝15g，乌蛇15g，蜈蚣2条。用于寒凝气滞，气血瘀阻，表现为患肢冷痛，舌淡苔白，脉弦紧。
方2：益气补骨化积汤（自拟）
生黄芪30g，骨碎补15g，补骨脂15g，鹿角胶6g，炮甲珠10g，土元10g，蜈蚣2条，桃仁10g，红花10g。用于Ⅲ、Ⅳ期，股骨头有大面积塌陷，关节功能受限，疼痛较甚，舌淡苔薄，有瘀斑，脉细涩。
方3：龟鳖清热汤（自拟）
龟板15g，鳖甲30g，地骨皮30g，青蒿30g，秦艽15g，知母15g。用于有阴虚发热表现者。
上方加减多以患者临时症状表现情况而定，食欲差者加砂仁、焦三仙；腹胀较甚者加莱菔子、川厚朴；恶心加半夏；疼痛剧烈者加三七、元胡等。
2.2 用药方法
I、Ⅱ期者以活骨丸为主每日4次，每次1丸，Ⅲ、Ⅳ期以复骨丸为主每日4次，每次2丸，温开水送服，3个月为1个疗程。上述两药还可根据病情发展交替服用，I、Ⅱ期虽以活骨丸为主，但见有虚证表现者加服复骨丸，Ⅲ、Ⅳ期以复骨丸为主，若瘀阻较重又可加服活骨丸。
不论属哪期，开始治疗时大多按不同情况辅以中药煎剂进行整体调理，服药多寡视患者病况而定，一般在30～100剂之间。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准
根据国家中医药管理局1995年实施的《中医病症诊断疗效标准》判定。
治愈：疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线示骨质复活，骨小梁连续，完整，密度均匀。显效：疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线示骨质复活，有明显的骨修复，坏死区明显减小，骨小梁排列整齐、规则。有效：疼痛明显减轻或活动后轻微疼痛，临床检查功能尚可，坏死区向修复发展的改变。无效：各项检查均无改变或病情较前加重。
3.2 疗效分析
3.2.1 根据上述判定标准，本组治愈149例，显效49例，有效24例，无效4例，分别占总数的65.9%、21.7%、10.6%和1.8%，治愈和显效率达87.6%，总有效率98.2%。
3.2.2 治疗效果与病变程度有着密切关系，病变越轻，疗效越好，且疗程也短，本组Ⅱ期15例全部治愈（表4）。
疗效与患者年龄呈负相关，随着年龄增长，治愈率下降，青少年的治愈率明显高于其它年龄组（表5）。
此外，疗效与服药时间长短相关，服药超过3个疗程者，治愈、显效率大大高于2个疗程及以下者。总之，年龄小、病程短、病变轻疗效理想，年龄大，病变重若能坚持较长时间用药疗效也还满意，本组60岁以上的治愈率已达43%，即使不能治愈，也可减轻或消除临床症状，改善关节功能，提高生活质量。所以，不论儿童还是老人，不论病情轻重、病程长短均不应放弃治疗。
4 病案例举
吴某，男，7岁，贵州省威宁县城关镇人，患儿父母从2001年5月初发现其行走快时右腿稍跛，患儿玩耍时诉说有轻痛，追问疼痛部位时指向右大腿根部，休息后疼痛消失，未引起重视。之后疼痛逐渐加重，跛行也越来越明显，就诊于当地医院，诊断“右股骨头无菌性坏死”，于2001年8月25日住我院。入院时患儿右下肢疼痛不能站立、行走、下蹲，取强迫坐位和卧位，右足不能着地，腹股沟中点压痛明显，右髋关节活动受限，尤以外展、外旋、前屈为甚，X线片示右股骨头骨骺裂解、塌陷，有不规则死骨，关节间隙增宽，骨骺线不规则。血常规系列及血沉均正常。患儿消瘦，饮食不佳，脉细弱，舌质淡，苔薄白。否认股骨外伤史及长期应用糖皮质激素史。根据上述诊断右股骨头骨骺缺血性坏死Ⅳ期，属中医髋骨痹，为肝肾不足，脾虚血亏所致，治则补益肝肾，健脾和血，活血通络。口服益气补骨化积汤加减，每日1剂；活骨丸每日2次，每次2/3丸，复骨丸每日2次，每次2丸；卧床休息，住院1个月后疼痛减轻，右脚可以着地，出院回家继续服药。治疗3个月后，疼痛基本消失，停服中药煎剂；治疗半年后，患儿已难以约束，经常偷偷自行外出玩耍，可以下蹲、脱鞋、穿袜等一切生活可以自理，治疗1年后如常人，正常上学，复查时无疼痛，无跛行，关节功能正常，X线示右股骨头骨质较前明显修复。以后继续服用活骨丸、复骨丸，共用药23个月，2004年5月复查时患者无任何症状及体征，X线片示右侧股骨头较左侧增大，骨骺表面边缘整齐，髋关节间隙无改变，随访至今无异常。
王某，男，30岁，河南省人，现住太原市幸福巷94号，饭店经营者，主因左侧髋疼4月余，于2003年11月19日就诊于我院。患者于4个月前，时感左侧髋部酸困不适，劳累后加重，休息后消失，自以为劳累所致，未就医，之后酸困不适加重并出现刺痛，向左腿放散并跛行，患者不能下蹲，盘腿，穿袜，上下楼梯，就诊于山医大第二附院，诊断“左股骨头缺血性坏死”，拟行手术治疗，患者不能接受，前来我院寻求保守治疗。经询问病史，否认外伤史及长期应用糖皮质激素史，但嗜好饮酒，已有饮酒史6年，每日平均250克左右，患者发育营养均良好，跛行，扶拐可行走，腹股沟压痛明显，局部叩击疼存在，托马氏征阳性，4字试验阳性，左侧髋关节活动受限，外展20°，内收20°，外旋50°，内旋20°，前展90°，后伸20°。左腿较右侧稍细。X线示左侧股骨头骨质较疏松，股骨头凹处骨质密度减低，关节间隙正常。诊断：左股骨头缺血性坏死Ⅱ期，中医属骨蚀，系寒湿内阻，气血瘀滞经脉，治则温经通阳，益肾壮骨。中药煎剂熟地15g，鹿胶10g，桂枝10g，细辛3g，通草6g，川断15g，杜仲15g，巴戟肉15g，当归15g，炮姜6g。每日1剂；活骨丸每日2次，每次2丸；复骨丸每日1次，每次2丸交替服用。并嘱少站立，少行走，不负重，行则扶拐。治疗40天后疼痛明显减轻，冷疼及放射疼消失，3个月后自觉不适全部消失，关节活动受限轻微，停服煎剂，继服活骨丸、复骨丸至2004年12月，共用药1年。2004年9月，X线片示左股骨骨质密度增高，骨小梁连续，关节间隙无改变。关节活动正常，坚持体育活动（跑步、踢腿、下蹲、做操等）也无不适感，与健康人一样，正常上班至今。
杨某，女，72岁，山医大第二附院病理科主任医师。患者1997年2月不慎摔了一跤，当即右腿疼痛难忍，翻身更困难，当时没有重视，在家静养，后疼痛虽减轻，但未完全消失，10月拍X线骨盆片，诊断“右股骨头缺血性坏死”，此后疼痛又加重，无法行走，只有坐轮椅出行，经数家医院诊断，均建议置换股骨头，患者坚决反对，约1年后开始服用本院活骨丸、复骨丸及龙蚣散胶囊（本院自制），每日2次，每次各1丸，服用约10天左右，疼痛即明显减轻，继续服用，效果越来越好，上下楼梯也可以抬起脚来，自行翻身已无困难，连续用药16个月，症状基本消失，还可做些家务，近两年还可外出旅游，不用拐杖行走自如。X线片示坏死区较前明显减少、缩小、修复骨增多，关节间隙尚可见，显示修复好转。
5 讨论
股骨头缺血性坏死的病因繁多，如外伤、长期大量饮酒、长期应用糖皮质激素、髋关节发育不良等，其发病机理也颇复杂，既有解剖学因素，即坏死好发于血液供应较差的部位，又有生物力学因素，坏死的发生与髓内压力有关，髓内压力增高，骨的循环血量则减少，骨因缺血而坏死；另负重可使骨质压缩进而引起髓内压力上升，造成血液供应障碍。股骨头既是长骨，又是负重的多关节面骨骼，不但易骨折，而且极易发生血液供应不足引发坏死，坏死一旦发生，即使病因去除，也难以在短时间内修复。
股骨头缺血性坏死是一种难治性常见病，之所以难治，究其原因不外乎病因多，病变重，早期确诊难，从而失去最佳时机，绝大多数病员就诊时已在Ⅱ期以上，另有不能坚持合理的、足够疗程的治疗以及非科学的不切实际的宣传误导。故正确认识本病是至关重要的。不仅要提高医务人员的诊断能力和综合治疗能力，也应提高病员的认识能力。
股骨头缺血性坏死的治疗有西医治疗、中西医结合治疗和中医药治疗。西医采用股动脉插管、髓心减压、介入治疗血管束植入及股骨头置换等，且多采用后者，这些都属有创治疗，其痛苦大，费用高，远期效果不佳，后遗症较多；中医药治疗是无创性治疗，任何病人都可采用，且痛苦小，费用低，远期疗效好，复发率低。本组病例随访1年以上无1例复发。与股骨头置换术相比可降低费用的2/3，不论是经济方面还是病人的心理、机体的承受能力方面都有较大的优势。