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第49章 附录 中医药治疗骨病论文(2)

【摘要】目的:探讨中医中药治疗股骨头缺血性坏死的疗效。方法:根据股骨头缺血性坏死程度分期和整体情况辨证,I、Ⅱ期以活骨丸为主,Ⅲ、Ⅳ期以复骨丸为主,辅以自拟3个煎剂即当归四道汤加味、益气补骨化积汤或龟鳖清热汤,3个月为1疗程,根据标准判定疗效。结果:治疗股骨头缺血性坏死226例,治愈149例,显效49例,有效24例,无效4例,总有效率为98.2%。结论:中医药治疗股骨头缺血性坏死疗效好,复发率低。不论病因为何、程度轻重、年龄大小、体质好坏,均有较满意疗效。

【关键词】股骨头缺血性坏死;活骨丸;复骨丸;自拟中药煎剂;临床观察。

股骨头缺血性坏死(Avascular necrosis of the femoral head, ANFH)也称无菌性骨坏死,属中医“骨蚀”、“髋骨痹”范畴,其病因繁多,病理改变复杂,病程绵长,致残率高,是骨伤科的常见病及疑难病症之一。多年来,不少中、西医学者致力于本病的研究,取得了一定的成果,总结出很多经验和教训,但治疗效果仍有待进一步提高。我们潜心研究该病的中药治疗十余年,认为ANFH的病因病机主要是先天禀赋不足、创伤劳损及外邪内蕴。在治疗ANFH的实践中逐渐发现该病在自然发展演变过程中,病之始为气虚邪阻,中期为阴阳互化、寒热交错、血瘀阻络,而后期则以虚寒为主的病理特点,据此立方研制出以补气益肾壮骨、健脾养血、祛寒化痰、活血通络、止痛散结为主的活骨丸、复骨丸及按患者不同证候加服的中药煎剂,疗效满意,从1994年至2004年共观察226例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准及分期标准

参照国家中医药管理局1995年《中医病症诊断疗效标准》和国际骨循环研究会(ABCO)1992年骨坏死的国际分期标准:

I期:症状不明显,仅髋关节活动后有疲劳感或酸胀,轻微疼痛,休息后消失,无特殊体征,X线表现不明显或有骨小梁中断,小的片状骨密度减低区。

Ⅱ期:髋关节活动时疼痛,功能轻度受限,X线表现股骨头内有小的囊变影,囊变周围环区密度不均,骨小梁结构紊乱,稀疏或模糊,关节面粗糙。

Ⅲ期:关节活动时疼痛较剧烈,关节活动受限,间歇或持续跛行,患肢缩短,X线见股骨头形态改变,变扁,关节面不完整、破裂或塌陷,可出现大面积坏死区或骨赘,髋臼、股骨颈、转子间亦可出现坏死区。

Ⅳ期:关节疼痛,功能障碍,关节僵硬,X线见股骨头形态、结构明显改变,有大面积塌陷,关节间隙变窄或股骨头与髋臼融合。

1.2 一般资料

本组226例,男149例,女77例,男性是女性的2倍;年龄最小5岁,最大78岁,26岁至60岁计162例,占总数的71.7%;职业以农民最多为119例,占总数的52.7%(表1和表2)。

从上表可以看出,本病不论男女老幼均可侵犯,但以青壮年男性患病率为高。

1.3 病况资料

本组226例,病髋305髋,其中左侧73例,右侧74例,双侧79例,各部位之间无明显差异。病程最长20年,最短半年,平均2.7年。病变程度I期0例,Ⅱ期15例,Ⅲ期108例,Ⅳ期103例。

1.4 病因分布

本组病例的致病原因主要有创伤、长期应用糖皮质激素、长期大量饮酒和不明原因等(见表3)。

2 治疗方法

2.1 方药组成

2.1.1 活骨丸:生黄芪、归尾、熟地、炮甲珠、乳香、没药、三七、丹参、骨碎补等,用以补气益肾,活血通络,止痛散结。

2.1.2 复骨丸:人参、紫河车、鹿角胶、熟地、砂仁、肉桂、白芥子、焦白术、土元,用以补肾壮骨,健脾养血,温阳散寒。

2.1.3 中药煎剂

方1:当归四逆汤加味。当归15g,桂枝10g,白芍30g,通草6g,细辛3g,川牛膝15g,乌蛇15g,蜈蚣2条。用于寒凝气滞,气血瘀阻,表现为患肢冷痛,舌淡苔白,脉弦紧。

方2:益气补骨化积汤(自拟)

生黄芪30g,骨碎补15g,补骨脂15g,鹿角胶6g,炮甲珠10g,土元10g,蜈蚣2条,桃仁10g,红花10g。用于Ⅲ、Ⅳ期,股骨头有大面积塌陷,关节功能受限,疼痛较甚,舌淡苔薄,有瘀斑,脉细涩。

方3:龟鳖清热汤(自拟)

龟板15g,鳖甲30g,地骨皮30g,青蒿30g,秦艽15g,知母15g。用于有阴虚发热表现者。

上方加减多以患者临时症状表现情况而定,食欲差者加砂仁、焦三仙;腹胀较甚者加莱菔子、川厚朴;恶心加半夏;疼痛剧烈者加三七、元胡等。

2.2 用药方法

I、Ⅱ期者以活骨丸为主每日4次,每次1丸,Ⅲ、Ⅳ期以复骨丸为主每日4次,每次2丸,温开水送服,3个月为1个疗程。上述两药还可根据病情发展交替服用,I、Ⅱ期虽以活骨丸为主,但见有虚证表现者加服复骨丸,Ⅲ、Ⅳ期以复骨丸为主,若瘀阻较重又可加服活骨丸。

不论属哪期,开始治疗时大多按不同情况辅以中药煎剂进行整体调理,服药多寡视患者病况而定,一般在30~100剂之间。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准

根据国家中医药管理局1995年实施的《中医病症诊断疗效标准》判定。

治愈:疼痛完全消失,活动后无疼痛,临床检查功能正常,X线示骨质复活,骨小梁连续,完整,密度均匀。显效:疼痛完全消失,活动后无疼痛,临床检查功能正常,X线示骨质复活,有明显的骨修复,坏死区明显减小,骨小梁排列整齐、规则。有效:疼痛明显减轻或活动后轻微疼痛,临床检查功能尚可,坏死区向修复发展的改变。无效:各项检查均无改变或病情较前加重。

3.2 疗效分析

3.2.1 根据上述判定标准,本组治愈149例,显效49例,有效24例,无效4例,分别占总数的65.9%、21.7%、10.6%和1.8%,治愈和显效率达87.6%,总有效率98.2%。

3.2.2 治疗效果与病变程度有着密切关系,病变越轻,疗效越好,且疗程也短,本组Ⅱ期15例全部治愈(表4)。

疗效与患者年龄呈负相关,随着年龄增长,治愈率下降,青少年的治愈率明显高于其它年龄组(表5)。

此外,疗效与服药时间长短相关,服药超过3个疗程者,治愈、显效率大大高于2个疗程及以下者。总之,年龄小、病程短、病变轻疗效理想,年龄大,病变重若能坚持较长时间用药疗效也还满意,本组60岁以上的治愈率已达43%,即使不能治愈,也可减轻或消除临床症状,改善关节功能,提高生活质量。所以,不论儿童还是老人,不论病情轻重、病程长短均不应放弃治疗。

4 病案例举

吴某,男,7岁,贵州省威宁县城关镇人,患儿父母从2001年5月初发现其行走快时右腿稍跛,患儿玩耍时诉说有轻痛,追问疼痛部位时指向右大腿根部,休息后疼痛消失,未引起重视。之后疼痛逐渐加重,跛行也越来越明显,就诊于当地医院,诊断“右股骨头无菌性坏死”,于2001年8月25日住我院。入院时患儿右下肢疼痛不能站立、行走、下蹲,取强迫坐位和卧位,右足不能着地,腹股沟中点压痛明显,右髋关节活动受限,尤以外展、外旋、前屈为甚,X线片示右股骨头骨骺裂解、塌陷,有不规则死骨,关节间隙增宽,骨骺线不规则。血常规系列及血沉均正常。患儿消瘦,饮食不佳,脉细弱,舌质淡,苔薄白。否认股骨外伤史及长期应用糖皮质激素史。根据上述诊断右股骨头骨骺缺血性坏死Ⅳ期,属中医髋骨痹,为肝肾不足,脾虚血亏所致,治则补益肝肾,健脾和血,活血通络。口服益气补骨化积汤加减,每日1剂;活骨丸每日2次,每次2/3丸,复骨丸每日2次,每次2丸;卧床休息,住院1个月后疼痛减轻,右脚可以着地,出院回家继续服药。治疗3个月后,疼痛基本消失,停服中药煎剂;治疗半年后,患儿已难以约束,经常偷偷自行外出玩耍,可以下蹲、脱鞋、穿袜等一切生活可以自理,治疗1年后如常人,正常上学,复查时无疼痛,无跛行,关节功能正常,X线示右股骨头骨质较前明显修复。以后继续服用活骨丸、复骨丸,共用药23个月,2004年5月复查时患者无任何症状及体征,X线片示右侧股骨头较左侧增大,骨骺表面边缘整齐,髋关节间隙无改变,随访至今无异常。

王某,男,30岁,河南省人,现住太原市幸福巷94号,饭店经营者,主因左侧髋疼4月余,于2003年11月19日就诊于我院。患者于4个月前,时感左侧髋部酸困不适,劳累后加重,休息后消失,自以为劳累所致,未就医,之后酸困不适加重并出现刺痛,向左腿放散并跛行,患者不能下蹲,盘腿,穿袜,上下楼梯,就诊于山医大第二附院,诊断“左股骨头缺血性坏死”,拟行手术治疗,患者不能接受,前来我院寻求保守治疗。经询问病史,否认外伤史及长期应用糖皮质激素史,但嗜好饮酒,已有饮酒史6年,每日平均250克左右,患者发育营养均良好,跛行,扶拐可行走,腹股沟压痛明显,局部叩击疼存在,托马氏征阳性,4字试验阳性,左侧髋关节活动受限,外展20°,内收20°,外旋50°,内旋20°,前展90°,后伸20°。左腿较右侧稍细。X线示左侧股骨头骨质较疏松,股骨头凹处骨质密度减低,关节间隙正常。诊断:左股骨头缺血性坏死Ⅱ期,中医属骨蚀,系寒湿内阻,气血瘀滞经脉,治则温经通阳,益肾壮骨。中药煎剂熟地15g,鹿胶10g,桂枝10g,细辛3g,通草6g,川断15g,杜仲15g,巴戟肉15g,当归15g,炮姜6g。每日1剂;活骨丸每日2次,每次2丸;复骨丸每日1次,每次2丸交替服用。并嘱少站立,少行走,不负重,行则扶拐。治疗40天后疼痛明显减轻,冷疼及放射疼消失,3个月后自觉不适全部消失,关节活动受限轻微,停服煎剂,继服活骨丸、复骨丸至2004年12月,共用药1年。2004年9月,X线片示左股骨骨质密度增高,骨小梁连续,关节间隙无改变。关节活动正常,坚持体育活动(跑步、踢腿、下蹲、做操等)也无不适感,与健康人一样,正常上班至今。

杨某,女,72岁,山医大第二附院病理科主任医师。患者1997年2月不慎摔了一跤,当即右腿疼痛难忍,翻身更困难,当时没有重视,在家静养,后疼痛虽减轻,但未完全消失,10月拍X线骨盆片,诊断“右股骨头缺血性坏死”,此后疼痛又加重,无法行走,只有坐轮椅出行,经数家医院诊断,均建议置换股骨头,患者坚决反对,约1年后开始服用本院活骨丸、复骨丸及龙蚣散胶囊(本院自制),每日2次,每次各1丸,服用约10天左右,疼痛即明显减轻,继续服用,效果越来越好,上下楼梯也可以抬起脚来,自行翻身已无困难,连续用药16个月,症状基本消失,还可做些家务,近两年还可外出旅游,不用拐杖行走自如。X线片示坏死区较前明显减少、缩小、修复骨增多,关节间隙尚可见,显示修复好转。

5 讨论

股骨头缺血性坏死的病因繁多,如外伤、长期大量饮酒、长期应用糖皮质激素、髋关节发育不良等,其发病机理也颇复杂,既有解剖学因素,即坏死好发于血液供应较差的部位,又有生物力学因素,坏死的发生与髓内压力有关,髓内压力增高,骨的循环血量则减少,骨因缺血而坏死;另负重可使骨质压缩进而引起髓内压力上升,造成血液供应障碍。股骨头既是长骨,又是负重的多关节面骨骼,不但易骨折,而且极易发生血液供应不足引发坏死,坏死一旦发生,即使病因去除,也难以在短时间内修复。

股骨头缺血性坏死是一种难治性常见病,之所以难治,究其原因不外乎病因多,病变重,早期确诊难,从而失去最佳时机,绝大多数病员就诊时已在Ⅱ期以上,另有不能坚持合理的、足够疗程的治疗以及非科学的不切实际的宣传误导。故正确认识本病是至关重要的。不仅要提高医务人员的诊断能力和综合治疗能力,也应提高病员的认识能力。

股骨头缺血性坏死的治疗有西医治疗、中西医结合治疗和中医药治疗。西医采用股动脉插管、髓心减压、介入治疗血管束植入及股骨头置换等,且多采用后者,这些都属有创治疗,其痛苦大,费用高,远期效果不佳,后遗症较多;中医药治疗是无创性治疗,任何病人都可采用,且痛苦小,费用低,远期疗效好,复发率低。本组病例随访1年以上无1例复发。与股骨头置换术相比可降低费用的2/3,不论是经济方面还是病人的心理、机体的承受能力方面都有较大的优势。