第十一章 血病证用方配伍 (3)
方中吴茱萸辛苦热，辛能疏达气机之郁滞，苦能降泄血中瘀浊，热能散血中寒气，入肝而温暖冲任，入肾而煦精填胞宫。桂枝温达阳气，通行血脉，温经散寒，化瘀行血，与吴茱萸相用，温经血，散阴寒，化瘀血，暖宫寒。当归养血活血，养血而不留瘀血，活血而不伤宫血，通畅经血经气，与吴茱萸相用，养血以散寒；与桂枝相用，温经以化瘀。人参益气而生血，使气血下行于胞宫，调和冲任，与当归相用，使胞中气血充盈以滋养。芍药养血敛阴，入络行瘀，与当归相用，养血以祛瘀。川芎理血中之气，行气之中以散郁。生姜温里散寒，与吴茱萸相用，倍增温经散寒。阿胶养血生血，补益肝肾，调和冲任，使胞中精血以荣胎，与当归、芍药、川芎相用，养胞中之血，祛胞中之寒，以达邪去正复。半夏之辛宣畅气机，热以温阳散寒，并降泄浊气。牡丹皮活血祛瘀，行散血瘀之郁热，并能调达经血。麦冬养阴清热，与阿胶相用，益阴血而荣胞胎，育阴而润燥；与牡丹皮相用，消除血瘀之郁热。甘草益气，与人参相用，倍增补气，使胞中之血得气而化生，并调和诸药。诸药相伍，祛瘀之中以养血，散寒之中以益气，和畅冲任以调经，经血调和则胞中无疾，并易于受孕。
【临床扩大应用】
1.妇人血虚寒瘀经不至证少腹满而冷痛，入暮则热，经行愆期而量少，血色暗淡而伴有血块，血块未下，少腹疼痛明显，得下则腹痛减轻，舌紫，脉涩。
2.妇人半产或产后血虚寒瘀证少腹满而冷痛，痛如针刺而不移，入暮则发热，恶露不尽伴有血块，舌暗淡，脉涩。
3.妇人宫寒血瘀郁热证少腹满而疼痛拒按，得热则减，暮则发热，手足心热，唇口干燥，口干不欲饮水，或少许热水，舌暗淡，脉涩。
4.妇人宫寒血瘀经行不定期证少腹满而冷痛或拘急，经行或前或后，或一月再至，或经行不止，经量少而有血块，唇口干燥，不欲饮水，脉涩。
5.妇人宫寒血瘀证痛经，闭经，崩漏以及盆腔诸疾患者。
本方还可用于治疗子宫发育不全，子宫功能性出血，产后瘀血不去，更年期综合征，输卵管不通，附件炎，盆腔炎，痛经，中枢神经性闭经，子宫内膜异位，不孕症；前列腺炎或肥大，附睾炎，精液不化症，性神经衰弱等；以及冠心病，心肌梗死，坐骨神经痛，类风湿性关节炎，慢性胃炎，慢性胆囊炎等病证而见上述证机者。
第二节 止血
辨出血证，其基本证型有2，①血热妄行证，其治基本代表方是十灰散；②脾阳虚出血证，其治基本代表方是黄土汤。
一、清热止血法
【适应证】血热妄行证：呕血，吐血，咯血，嗽血心烦急躁，口渴，舌红苔黄，脉数。
【治法】清热凉血，化瘀止血。
【代表方剂】十灰散(《十药神书》)
【组成】大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茅根、茜草根、山栀子、大黄、牡丹皮、棕榈皮各等份(各10g)。
方歌：十灰散清热凉血，柏荷茅茜丹棕随，二蓟栀子与大黄，血热妄行此方宗。
【用法】上药各烧灰存性，研极细末，用纸包，碗盖于地上一夕，出火毒。用时先将白藕捣汁或萝卜汁磨京墨半碗，调服五钱(15g)，食后服下。
【配伍技巧】血热妄行证的基本病理病证是邪热灼伤脉络；血因热迫而妄行。治疗血热妄行证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用清热凉血药邪热侵袭于血中而灼伤脉络，并迫血妄行，证见呕血，咯血，治当清热凉血。如十灰散中大蓟，小蓟，丹皮，白茅根，荷叶。
2.合理配伍收敛止血药治疗出血病证，除了针对证机选用清热凉血药之外，还须配伍收敛止血药，清热凉血为治本，止血为治疗出血之标，只有标本兼治，才能取得最佳疗效。如十灰散中棕榈，侧柏叶。
3.妥善配伍化瘀止血药治疗出血证，在合理配伍止血药时，还必须考虑收敛止血药多有止血留瘀，对此最好还要配伍既有止血作用，又有化瘀作用的药，但要以止血为主，以达止血不留瘀。如十灰散中茜草根，丹皮。
4.适当配伍泻热药邪热迫血而动血，其治除了选用清热凉血药外，还必须配伍清热泻火药，以使邪热既能从内而消，又能从下而夺。如十灰散中大黄，栀子。
5.随证加减用药若咯血明显者，加藕节，诃子，以收敛止血；若呕血明显者，加阿胶，艾叶，以补血止血；若皮肤发斑者，加生地黄，玄参，以凉血消斑；若邪热甚者，加石膏，知母，以清热泻火解毒等。
【用药要点】方中大蓟，小蓟，丹皮，荷叶，白茅根清热凉血止血。棕榈，侧柏叶，茜草根收敛固涩止血。大黄泻热止血，使热从大便而去。栀子泻热，使热从小便而去。诸药相用，共奏清热凉血止血。
【临床扩大应用】本方可用于治疗消化道出血，胃溃疡出血，支气管扩张及肺结核出血等病证而见上述证机者。
【类方】
1.四生丸(《妇人大全良方》)
适应证：血热妄行轻证。吐血，衄血，血色鲜红，口干咽燥，舌红或绛，脉弦或数。
治法：凉血止血。
组成：生荷叶、生艾叶、生柏叶、生地黄各等份(12g)。
用法：上研，丸如鸡子大，每服一丸(15g)，水煎服。
2.咯血方(《丹溪心法》)
适应证：肝火犯肺证。咳嗽或气喘，咯血，痰稠色黄，咳痰不爽，心烦易怒，两胁作痛，咽干口燥，颊赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清肺泻肝，止血化痰。
组成：青黛水飞(10g)，瓜蒌仁去油(12g)，海粉(10g)，山栀子炒黑(12g)，诃子(9g)。
方歌：肝火犯肺咯血方，青瓜海诃栀子用。
用法：上为末，以蜜同姜汁为丸，噙化。
3.小蓟饮子(《济生方》)
适应证：血热淋证。尿血，尿急，尿频，尿痛，小便热涩，舌红，苔黄，脉数。
治法：凉血止血，利水通淋。
组成；生地黄洗，四两(120g)，小蓟半两(15g)，滑石半两(15g)，木通半两(15g)，蒲黄炒，半两(15g)，藕节半两(15g)，淡竹叶半两(15g)，当归酒浸，半两(15g)，山栀子半两(15g)，炙甘草半两(15g)。
方歌：小蓟饮子藕蒲黄，木通生地滑石用，归草栀子淡竹叶，湿热下焦用此良。
用法：咀，每服四钱(12g)，水一盏半，煎至八分，去滓温服，空心食前。
4.槐花散(《本事方》)
适应证：肠风脏毒证。便前出血，或便后出血，以及痔疮出血，血色鲜红或晦暗，舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清肠凉血，行气止血。
组成：槐花炒、柏叶杵，焙、荆芥穗、枳壳麸炒，各等份(各15g)。
用法：上为细末，用清米饮调下二钱(6g)，空心食前服。
二、温阳止血法
【适应证】脾阳虚出血证：便血，先便后血，血色紫暗，面色萎黄，四肢不温，体倦，食少，或心悸，或失眠，舌淡，脉细弱。
【治法】温脾摄血，益气养血。
【代表方剂】黄土汤(《伤寒杂病论》)
【组成】甘草三两(9g)，干地黄三两(9g)，白术三两(9g)，附子炮，三两(9g)，阿胶三两(9g)，黄芩三两(9g)，灶心黄土半斤(24g)。
方歌：黄土汤中术附草，地黄黄芩与阿胶，阳虚出血诸般证，温脾摄血有奇效。
【用法】上七味，以水八升，煮取三升。分温二服。
【配伍技巧】脾阳虚出血证的基本病理病证是脾阳虚弱不能统血；血不得阳气固摄而溢出。治疗脾阳虚出血证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用温阳药脾主统血，血运行于经脉之中，全赖脾气统摄而固守。脾阳虚弱，不能统摄血行于脉中而溢于脉外，则证见出血或便血，或女子崩漏，四肢不温，面色萎黄。治当温阳暖脾，使脾气脾阳能统血于脉中。如黄土汤中灶心黄土，附子。
2.合理配伍健脾药脾气健运则能统摄血行于脉中，治疗本病暖脾虽重要，但健脾也举足轻重。因此，在治疗脾阳虚出血证时，一定要合理配伍健脾药，如黄土汤中白术。
3.妥善配伍补血止血药病变主要矛盾是出血，出血必定伤血。阳气从血化生，血伤又影响阳气生成。因此，妥善配伍补血药，能明显增强温阳与止血作用。如黄土汤中干地黄，阿胶。
4.适当配伍寒凉药温阳药虽可针对证机而治，但因温燥易伤血动血，则会引起新的出血病证。因此，在治病求本的同时，还要适当配伍寒凉止血药，以监制温燥太过而动血，以取得最佳治疗效果。如黄土汤中黄芩。
5.随证加减用药若气虚者，加人参，黄芪，以益气固摄；若出血多者，加白及，三七，以止血行血；若血虚者，加熟地黄炭，鸡血藤，以补血止血等。
【用药要点】
方中灶心黄土即伏龙肝，温中运脾，收敛固涩，摄血止血。附子温振阳气，使脾统摄血脉有权，与灶心黄土相用，温脾阳，固血脉。白术益气健脾，使脾气统血有序，与灶心黄土相用，益气摄血。阿胶养血滋阴，益血止血，与灶心黄土相用，养血止血。干地黄补血益血，使阴血得以速补，与附子相用，使温热而不燥热，滋补而不呆腻。黄芩苦寒，佐制附子、灶心黄土温热而不伤阴血，更有止血。甘草益气补中，并调和诸药。诸药相伍，益气健脾，温阳摄血，养血止血，以愈诸证。
【临床扩大应用】
1.妇女月经过多，崩漏属脾阳虚证者。
2.吐血，衄血，尿血等属脾阳虚证者。
本方还可用于治疗慢性胃及十二指肠溃疡出血等上消化道出血，功能性子宫出血，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血等病证而见上述证机者。
【类方】
柏叶汤(《伤寒杂病论》)
适应证：阳虚出血证。吐血，鼻衄，龈衄，频频出血而色淡或暗，恶寒，面色萎黄，口中和，脉虚弱。
治法：温上摄血，敛血归经。
组成：柏叶、干姜各三两(9g)，艾三把(15g)。
用法：上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升。分温再服。