第十五章 痰病证用方配伍 (1)
痰证有有形之痰和无形之痰之分，有形之痰易于辨证，而无形之痰则难以辨证，易被忽视。辨痰证，其基本证型有6：①痰湿证，其治基本代表方是二陈汤；②痰热蕴肺证，其治基本代表方是清气化痰丸；③燥痰证，其治基本代表方是贝母瓜蒌散；④寒饮郁肺结喉证，其治基本代表方是射干麻黄汤；⑤风痰上扰证，其治基本代表方是半夏白术天麻汤；⑥痰阻胸膈证，其治基本代表方是瓜蒂散。
一、燥湿化痰法
【适应证】痰湿证：咳嗽，痰多色白，易于咳出；胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体倦怠，或头眩，心悸，舌苔白润，脉滑。
【治法】燥湿化痰，理气和中。
【代表方剂】二陈汤（《太平惠民和剂局方》）
【组成】半夏汤洗七次、橘红各五两（各150ｇ），白茯苓三两（90ｇ），甘草炙，一两半（45ｇ）。
方歌：
二陈橘半茯苓草，生姜乌梅不可少，
治心治肺又治胃，随证加减记心牢，
风加南星白附子，热加芩连寒桂姜，
气和四七郁香附，随证加减应酌情。
【用法】上药咀，每服四钱（12ｇ），用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓，热服，不拘时候。
【配伍技巧】
痰湿证的基本病理病证是湿痰阻滞；气机滞涩。治疗湿痰证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1．针对证机选用燥湿化痰药痰湿蕴结，阻滞于内，若痰湿在肺则咳嗽痰多色白；在心则心悸头眩；在胃则恶心呕吐；治当燥湿化痰，在选用燥湿化痰药时，最好选用具有醒脾作用，这样可杜绝变生之源。如二陈汤中半夏。
2．合理配伍理气药理气能化痰，气顺则痰消，气机调畅有利于消除痰邪变生。再则，痰邪蕴结，最易壅滞气机，气机阻滞又加剧痰湿内蕴，故必须配伍理气药，并选用具有化痰和胃作用的药。如二陈汤中陈皮。
3．妥善配伍利湿药痰由湿变，其治必当利湿，治湿有助于杜绝痰邪变生，因此要配伍选用具有健脾利湿作用的药。如二陈汤中茯苓。
4．适当配伍益气生津药痰湿为患，治当燥湿化痰，理气化湿，渗利水湿，三者相用，则燥湿化痰利湿作用最为明显，但用之不当，有可能伤阴伤气而化燥，对此应适当配伍益气生津药，以制约燥湿化痰太过，以防伤阴津。如二陈汤中甘草、乌梅。
5．随证加减用药若风痰者，加南星，白附子，以化痰熄风；热痰者，加黄芩，黄连，以清热燥湿祛痰；寒痰者，加干姜，桂枝，细辛，以温阳化饮涤痰；食痰者，加莱菔子，神曲，以消食化痰；气痰者，加香附，枳实，以理气行气化痰；肌肤之痰者，加麻黄，白芥子，以宣达肌肤营卫化痰等。
【用药要点】方中半夏辛温而燥，既能入肺燥湿化痰，治已生之痰，又能入脾治痰生之源，更能降逆和胃。橘红理中焦气机，燥脾肺痰湿，与半夏相伍，一升一降，调理气机。白茯苓健脾渗湿，使脾主运化水湿，痰无由生，更使水湿从下而去。生姜既能助半夏、陈皮降逆理气，又能助半夏、陈皮和胃化痰杜绝痰湿变生之源，更能解半夏之毒。乌梅少许，敛阴生津，与燥湿化痰药相伍，燥湿不伤津，祛痰不伤正。甘草益气驱痰湿，并能调和诸药。诸药相伍，燥湿化痰，理气和胃，标本兼顾，为祛痰湿的通用方剂。方中半夏、陈皮以陈久者良，故方以“二陈”为名。
本方配伍特点：祛痰药与理气药相伍，气顺则痰消；燥湿药与渗湿药相伍，使痰湿从上下而去；燥湿药与生津药相伍，使痰湿去而阴津生。
【临床扩大应用】
本方可用于治疗慢性支气管炎，肺气肿，慢性胃炎，妊娠呕吐，神经性呕吐，阵发性室性心动过速等病证而见上述证机者。
【类方】
1．温胆汤（《三因极一病证方论》）
适应证：胆胃不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，或癫，苔腻，脉滑。
治法：理气化痰，清胆和胃。
组成：半夏汤洗七次、竹茹、枳实麸炒去瓢，各二两（各60ｇ），橘皮去白，三两（90ｇ），甘草炙，一两（30ｇ），白茯苓一两半（45ｇ）。
方歌：
温胆汤中二陈汤，枳实竹茹能清胆。
用法：上锉为散，每服四大钱（12ｇ），水一盏半，姜五片，枣一个，煎七分，去滓，食前服。
2．导痰汤（《济生方》）
适应证：痰厥证。头目眩晕，或痰饮壅盛，胸膈痞塞，胁肋胀痛，头痛吐逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏，坐卧不安，舌苔腻，脉滑。
治法：燥湿祛痰，行气开郁。
组成：半夏汤洗七次，四两（120ｇ），天南星炮，去皮、橘皮、枳实去瓢，麸炒、赤茯苓去皮，各一两（30ｇ），甘草炙，半两（15ｇ）。
方歌：
导痰汤中二陈汤，更加南星枳实良。
用法：咀，每服四钱（12ｇ），水二盏，生姜十片，煎至八分，去滓，温服，食后。
3．涤痰汤（《证治准绳》）
适应证：痰迷心窍证。心悸怔忡，或头晕目眩，舌强不能言，舌淡苔腻，脉滑。
治法：涤痰开窍。
组成：南星姜制、半夏汤洗七次，各二钱半（7.5ｇ），枳实麸炒、茯苓去皮，各二钱（6ｇ），橘红一钱半（4.5ｇ），石菖蒲、人参各一钱（3ｇ），竹茹七分（2ｇ），甘草半钱（1.5ｇ）。
用法：上作一服，水二盅，生姜五片，煎一服，食后服。
4．茯苓丸（《指迷方》录自《百一选方》）
适应证：痰阻经络证：两臂疼痛，活动不便，或四肢浮肿，舌淡苔薄略腻，脉沉或滑。
治法：燥湿行气，软坚消痰。
组成：半夏二两（60ｇ），枳壳麸炒，半两（15g），茯苓一两（30ｇ），风化朴硝一分（1ｇ）。
用法：上为末，自然汁煮糊为丸，如梧桐子大。每服三十丸（9g），生姜汤下。
二、清热化痰法
【适应证】痰热蕴肺证：咳嗽，痰稠色黄，咳之不爽，胸膈痞闷，甚则气急呕恶，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热化痰，理气止咳。
【代表方剂】清气化痰丸（《医方考》）
【组成】陈皮去皮、杏仁去皮尖、枳实麸炒、黄芩酒炒、瓜蒌仁去油、茯苓各一两（各30ｇ），胆南星、制半夏各一两半（45ｇ）。
方歌：
清气化痰星夏芩，橘杏枳苓瓜蒌仁，姜汁为丸治痰热，顺气化痰治法缜。
【用法】姜汁为小丸，每服二至三钱（6～9ｇ），温水送下。
【配伍技巧】
痰热蕴肺证的基本病理病证是痰热阻结于肺；肺气逆乱于上。治疗痰热蕴肺证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1．针对证机选用清热化痰药邪热侵袭于肺，肺气不得通调水道而留结于肺，邪热与水气相搏而为痰热，证见咳嗽，痰稠色黄，咳之不爽，舌红，苔黄腻。治当清热化痰。如清气化痰丸中胆南星，瓜蒌仁。
2．合理配伍肃降肺气药肺气以降为顺，痰热蕴结于肺而气上逆，证见咳嗽，气喘。其治当肃降肺气。如清气化痰丸中杏仁。
3．妥善配伍理气药肺主呼吸之气，痰热蕴肺，肺气不利，治当调理肺气，在配伍理气药时，最好选用能主升降的药，使肺气升降有序，宣发肃降有常。如清气化痰丸中陈皮，枳实。
4．适当配伍渗湿药肺主通调水道，肺气不利而为痰，治当通利水道，使痰湿从下而去，因此要配伍健脾渗湿药，以杜绝痰邪变生之源。如清气化痰丸中茯苓。
5．随证加减用药若肺热较盛者，加石膏，知母，以清泻肺热；痰多气急者，加鱼腥草，葶苈子，以泻肺行水化痰；热结便秘者，加芒硝，大黄，以泻热通便涤痰等。
【用药要点】方中胆南星味苦性凉，清热化痰，治痰热之壅闭。黄芩苦寒，善于清泻肺热。瓜蒌仁长于化痰热。黄芩，瓜蒌仁与胆南星相伍，倍增清热化痰之效。枳实理气宽胸，下气消痰，与胆南星相伍，则气顺痰消。杏仁肃降肺气，化痰止咳。半夏燥湿化痰，降逆止呕。陈皮和胃宽胸理气，亦能燥湿化痰。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，用茯苓以使脾能运化水湿，治痰以求标本故也。诸药相合，使肺热得清，痰热得化，气机得理，然则诸症自平。
本方配伍特点：化痰药与理气药配伍，气顺则痰消；燥湿药与渗湿药配伍，杜绝痰生之源；肃降药与宽胸药配伍，使气机升降有序。
【临床扩大应用】
本方可用于治疗急性肺炎，病毒性肺炎，支气管炎，支气管肺炎等病证而见上述证机者。
【类方】
1．小陷胸汤（《伤寒杂病论》）
适应证：胃脘痰热证。胃脘痞闷，按之则痛；咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉浮滑或滑数。
功用：清热涤痰开结。
组成：黄连一两（3ｇ），半夏洗，半升（12ｇ），瓜蒌实大者一枚（30ｇ）。
方歌：
小陷胸汤夏连蒌，清热涤痰开结优，心下痞满按之痛，舌苔黄腻服之休。
用法：上三味，以水六升，先煮瓜蒌取三升，去滓。内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。
2．清金降火汤（《杂病源流犀烛》）
适应证：肺胃痰热证。咳嗽面赤，或肺胀喘急，舌苔黄，脉滑数。
治法：清肺化痰。
组成：陈皮、杏仁各一钱半（4.5ｇ），赤苓、半夏、桔梗、贝母、前胡、瓜蒌仁、黄芩、石膏各一钱（各3ｇ），枳壳八分（2.4ｇ），甘草三分（1ｇ）。
用法：姜一片，水煎，食后服。
三、润燥化痰法
【适应证】燥痰证：咳嗽痰少，咳痰不爽，涩而难出，咽喉干燥，苔黄而干，脉浮。
【治法】润肺清热，理气化痰。
【代表方剂】贝母瓜蒌散（《医学心悟》）
【组成】贝母一钱五分（4.5ｇ），瓜蒌一钱（3ｇ），花粉、茯苓、橘红、桔梗各八分（2.4ｇ）。
方歌：
贝母瓜蒌花粉研，橘红桔梗茯苓添，燥痰咽干涩难出，润燥化痰病自安。
【用法】水煎服。
【配伍技巧】
燥痰证的基本病理病证是燥邪伤肺；肺气不能化津而为痰；肺气上逆。治疗燥痰证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1．针对证机选用润燥药燥邪伤肺，肺气不降而上逆，证见咳嗽痰少，咳痰不爽。治当润肺降逆，以使肺气得润，职司清肃。如贝母瓜蒌散中天花粉，瓜蒌。
2．合理配伍降肺化痰药痰邪阻滞气机，气不化津，津失气化而为痰，其治当化痰降肺，化痰易伤肺津，故治疗燥痰证，在配伍化痰药时，最好选用既有化痰作用，又有润燥生津作用的，如贝母瓜蒌散中贝母，瓜蒌。
3．妥善配伍理气宣肺药肺主气，以降为顺，但降中有升，故在降肺的同时，必须配伍理气宣肺药，使肺气既宣又降，气机得以通畅。如贝母瓜蒌散中橘红，桔梗。
4．适当配伍利湿药肺主通调水道，肺气不利，水不能化津而为水气，水气留结于肺则为痰，故治疗痰证，最好要配伍健脾利湿药以通调水道，并杜绝痰生之源。如贝母瓜蒌散中茯苓。
5．随证加减用药若咳嗽明显者，加杏仁，葶苈子，以泻肺止咳；痰邪内盛者，加百部，胆南星，以清热化痰；咽喉干燥明显者，加百合，玄参，以滋阴化痰，等。
【用药要点】方中瓜蒌清肺热，理肺气，润肺燥，化痰邪。贝母润肺清热，化痰止咳，协助瓜蒌清润肺中燥热之邪。天花粉润燥生津，清热化痰，与瓜蒌相伍，以增润肺化痰之力。橘红理气化痰，使气顺痰消。茯苓渗湿健脾，以杜痰生之源。桔梗宣利肺气，令肺气宣降有权。诸药相伍，肺燥得润，肺热得清，痰邪得化，肺气得平，病证得除。
本方配伍特点：化痰药与生津药相伍，化痰不伤津，生津不助痰；化痰药与理气药相伍，使气以化痰，痰顺气消。
【临床扩大应用】
本方可用于治疗肺结核，肺气肿，支气管肺炎等病证而见上述证机者。
四、温化寒痰法
【适应证】寒饮郁肺结喉证：咳嗽，气喘，喉间痰鸣，似水鸡叫声，或喘息时胸间作水鸡之声，或胸膈满闷，或吐痰涎，苔白或腻，脉弦紧或沉紧。
【治法】温肺化饮，下气祛痰。
【代表方剂】射干麻黄汤（《伤寒杂病论》）