第九章 近视眼的矫治 (3)
相比其他几种屈光手术，角膜屈光手术开展较为广泛。放射状角膜切开术（RK）曾是20世纪80年代末与90年代初的主流手术，能有效地治疗低、中度近视，经历了几十年后发现在手术的预测性、近视矫正度数、术后眼外伤易致眼球破裂等严重并发症等方面还存在严重不足。准分子激光角膜切削术（PRK）能够按照预选设置的切削程序，应用准分子激光切削角膜中央区浅表组织，使之变平，屈光力减弱，达到矫正近视的目的。其最大缺点在于破坏了角膜上皮和前弹力层，使术后恢复慢，疼痛明显，角膜上皮下雾状混浊和视力回退，术后需长期使用糖皮质激素，有患激素性青光眼的危险性。激光角膜原位磨削术（LASIK）是目前屈光手术中占主导地位的手术方式，其缺点是在角膜瓣切削过程中出现较多和严重的并发症，需要精良的设备和娴熟的技巧。准分子激光角膜上皮瓣下磨削术（LASEK），取代了PRK，能避免LASIK的某些并发症。2003年，出现了机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨削术（Epi-LASIK），该手术被认为是很有发展前途的新型准分子激光角膜屈光手术。
（三）晶状体屈光手术
有晶状体眼屈光性人工晶体植入术、透明晶状体摘除人工晶体植入术和可调节式人工晶状体植入术。有晶状体眼人工晶体植入术是在不摘除原有透明晶状体的条件下，将一个凹球镜片的人工晶状体植入前房，是矫正高度近视的一种有效方法。这种手术近年来随着手术技术、人工晶体材料的进步，并发症减少，疗效较为满意。与透明晶状体摘除手术相比，此术式最大的特点是保留了晶状体的正常调节功能，最大优点是具有可预测性和可逆性。可调节式人工晶状体是近年来人工晶状体技术发展中的重大突破之一。透明晶状体摘除术及后房型人工晶状体植入术是将透明的晶状体摘除以达到矫正高度近视的一种手术方法。可调节式人工晶状体虽弥补了传统人工晶状体无调节功能的缺陷，但这种调节并不能改变人工晶状体的厚度，仅依靠其前、后移动来发挥的调节作用，属于拟调节范畴，调节的幅度有限。
（四）后巩膜加固手术
后巩膜加固术是在高度近视的发病初期，将生物材料植入巩膜后段，通过机械作用以改善眼球后段巩膜的血液供应，加强巩膜的抵抗力，阻止巩膜后葡萄肿的进展，稳定近视度数，达到阻止高度近视眼发展的目的。手术选材既要求材料有一定的抗性、韧性，还要有较好的生物相容性。除异体巩膜和阔筋膜外，硬脑膜、肋软骨、耳软骨、脐带等生物组织也被广泛用做加固材料。一些研究认为此术对高度近视病理性改变的发展有阻止作用，对功能性改变有轻度改善作用。
（五）近视眼手术前的检查
无论选择哪种近视眼手术，术前应该进行眼科常规检查，主要有裸眼视力，矫正视力，屈光度，眼压，眼前节及眼底的检查，角膜厚度，角膜曲率，有条件的应进行角膜地形图、角膜内皮显微镜检查。
（六）激光角膜手术的适应证
1．年龄：22～50岁。
2．视力：对于－6.00D及其以下的中低度近视患者，术前最佳矫正视力＞0.8，－6.00D以上的高度近视，术前最佳矫正视力＞0.4者。
3．眼的屈光情况：散光＜－4.00D，屈光度数稳定在3年以上的不同程度的近视眼患者。
4．单眼近视和屈光参差。
5．眼部情况：停戴角膜接触镜软镜1周以上，硬镜1个月以上，无严重的眼底病变，屈光间质无严重混浊，角膜表面及厚度正常。对各种角膜手术后残余的屈光异常也可以用准分子激光来进行矫正。
（七）激光角膜手术的禁忌证
胶原血管性疾病和免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化及糖尿病病人，还有患有睑缘炎、眼睑闭合不全、干眼症和慢性开角型青光眼、病毒性角膜炎病人，不宜接受准分子激光矫治。
（八）两种新型角膜屈光手术
1．基质内角膜环植入术 基质内角膜环植入术是将一种聚甲基丙烯酸甲酯制成的360度非闭合环，植入到周边角膜2/3深度的基质隧道内。自1987年Fleming等首先成功地进行兔眼角膜环植入术的实验以后，许多眼科专家从实验应用到临床，对近视、圆锥角膜病人进行基质内角膜环植入术，并做了大量的相关研究。研究结果表明，基质角膜环植入术能够保持角膜前表面正常的非球面性，减少前部角膜的球面差，提高中心视力；术后3天角膜屈光度即发生明显变化，且很少进展或回退，保持稳定；具有良好的可逆性；手术不改变眼球的结构完整性，术后无明显炎症反应变化。
2．凝胶注入可调式角膜成形术 1989年Simon在基质内角膜环植入术的基础上构思出凝胶注入可调式角膜成形术，即在中央角膜周围的基质中用机械装置分离出一条以角膜顶点为中心的环形隧道，深度约为角膜厚度的80%，然后将生物相容性良好的凝胶注入隧道，引起生理性角膜应力重组，改变整个角膜表面形状，从而使角膜中央光学区变扁平。该手术具有安全、稳定、可逆、可调整、不影响角膜光学区、并发症少等特点。
七、近视眼并发症的治疗
（一）近视眼并发斜视的治疗
近视眼同时有共同性斜视，这种情况加重视疲劳和视力下降，促进近视发展，破坏双眼单视功能，面容也不美观。矫治要根据斜视性质及程度、患者年龄、职业以及出现的症状情况，选择最佳方案。
1．对近视并有外隐斜者，可合理矫正屈光，常戴合适的眼镜，酌情加配棱镜片。隐斜角大或视疲劳症状明显者，长期非手术治疗无效亦可施行手术治疗。
2．对近视并有共同性外斜视者，除配戴合适的眼镜，充分矫正屈光之外，还应运用同视机、实体镜等仪器进行矫正训练，以调整集合与调节功能。并定期检查视力，尽早发现斜视性弱视，以便及时治疗。进行眼肌锻炼，常采用注视法或棱镜片法等方法，加强较弱眼肌的肌力，使其恢复功能平衡，争取矫正眼位。非手术治疗无效，可行手术。
3．近视并有内斜视者，这种情况不多见，但比较复杂。近视也是先试用非手术治疗，无效时则予以手术治疗。
（二）近视眼并发弱视的治疗
近视眼出现弱视，常为高度屈光参差及先天性或早发性近视眼，单眼多见。可分为屈光不正性弱视及屈光参差性弱视。
对近视屈光不正性弱视应尽早配镜矫正视力，并常戴眼镜，一般预后较好。
对近视屈光参差性弱视，首先要充分矫正屈光不正，可选择角膜接触镜或选择近视手术的治疗。对弱视的治疗可采用多种增视法及遮盖法，如对有中心注视者可选遮盖法、精细的近距离劳作，刺激黄斑发育；对旁中心注视者可选增视法、棱镜片法、压抑疗法等。
（三）近视眼者玻璃体改变的治疗
近视眼尤其高度近视眼可以引起眼球的一系列变化，其中最常见的有玻璃体的改变。玻璃体的改变主要有液化混浊、玻璃体后脱离等，这些改变实际上是近视眼的玻璃体退行性改变。玻璃体混浊常发生在中央或后极部，在晶状体后面出现不规则的丝状物，有时还可见色素游离，颗粒状、纱膜状或团块状混浊。当眼球转动时，混浊物可随眼球飘动，病人感到眼前有黑点飞动。轻度玻璃体混浊，一般不影响视力，可不予以处理；如果混浊明显并影响视力时，可用氨碘肽点眼，或口服10%碘化钾溶液，或肌内注射普罗碘胺（安妥碘）、眼明注射液、透明质酸酶，以及眼部碘化钾、糜蛋白酶离子导入、超短波疗法等物理疗法。
（四）近视眼视网膜脱离及其治疗
视网膜脱离是近视眼常见的并发症，且有不断增多的趋势。视网膜脱离多见于中、高度近视眼。近视眼引起视网膜脱离的发病机制目前认为由于近视眼眼球前后径不断增长，脉络膜和视网膜不能相应增长，常常导致后极部视网膜脉络膜循环障碍，造成近视性退行性变，周边部视网膜可发生霜样变性、格子样变性、色素变性等。视网膜广泛的退行性变在玻璃体长期不断地牵引下，一些部位的视网膜容易出现裂孔。当玻璃体液化时，水样的玻璃体可通过裂孔流入视网膜下，从而引起视网膜脱离。视网膜脱离常有诱发因素，如头部受到撞击、振动或剧烈运动时，可使变性的视网膜突发裂孔并引起脱离。而屏气时腹内压升高，或乘车行驶过程中身体加速度变化时亦有可能诱发。
一旦发生视网膜脱离，手术治疗是主要的治疗方法。手术治疗的视力预后与视网膜脱离的类型、病程和裂孔的大小、位置等因素有关。
（五）近视眼并发青光眼及其治疗
近视眼合并青光眼往往是开角型青光眼，在不知不觉中视力下降，近视度数加深。青春发育期两者病变相互影响，从而对眼的视功能破坏明显。近视眼合并青光眼治疗首先以局部用药为主，包括交感与副交感的两类药物，必要时加用全身药物。药物治疗是长期性的，定期复查，长期随访。如果用药不能控制眼压，视功能逐渐受到损害，应施行手术治疗。
八、近视治疗杂谈
（一）假性近视眼的治疗
由于近视负荷等原因引起睫状肌紧张收缩，调节痉挛所表现的近视现象称为假性近视。目前治疗假性近视的方法很多，如局部应用睫状肌麻痹药、雾视法、直流电、激光、针灸治疗、穴位按摩、治疗仪器等。其目的是解除睫状肌的紧张、痉挛，增加睫状肌肌力，提高视中枢的兴奋性，改善视觉功能，从而达到提高视力的目的。假性近视在减少近距离操作和注意用眼卫生情况下，不做其他治疗，也可以视力部分恢复或完全恢复正常。但随着看近的时间延长和调节度的增加，假性近视又会加重，所以假性近视具有治则有效，不治又可复发的特点，采取多种方法治疗都可能有一定的效果，但都不能持久。对假性近视的治疗也要持之以恒。戴三用眼镜可边学习边防治，学治同步，简便易行。
（二）儿童近视眼的治疗特点
儿童近视眼一般发展较快，屈光度进行性加深，视功能降低较明显。对于儿童近视眼的矫治应尽早给予光学矫正，戴适当眼镜，一般低度矫正，也可选配两副（远用和近用）眼镜。尽早确定有无弱视，积极防治。一定在读写时戴用保护眼镜，它能把看近变成看远。对待患近视眼的儿童，要给予合理正常饮食，加强体质锻炼，积极防治慢性病，保持全身正常功能平衡。
（三）维生素对近视眼的作用
1．维生素A 曾长期被用来作为近视眼的防治药物，认为其有助于改善眼功能，防止近视眼及近视眼并发症的发生发展，但迄今为止尚未有完整的统计资料证实。有报道观察长期服用维生素A的患者，未见有明显的改善作用。
2．维生素B 比较实用的方法是服用复合维生素B，即每片含维生素B1 25毫克、维生素B2 25毫克、维生素B6 40毫克、维生素B12 250微克，间断口服，有助于改善视网膜及睫状体的功能。
3．维生素D 补充较大剂量的维生素D，可减慢或阻止近视眼发展。
4．维生素E 有学者认为维生素E对变性类眼病有一定作用，对近视眼也有一定的治疗作用。它们认为进行性近视眼由于巩膜纤维变弱所致，这种减弱可能与维生素E缺乏或与胶原病有关，故认为补充维生素E会有效果。临床观察服用维生素E能减少近视眼的发展与变性进展，认为这是近视眼的一种有效方法。服用方法为每日150～600毫克，历时1～6个月。
（四）近视眼的药物治疗
药物治疗在动物实验性近视眼研究有较大进展，目前有证据表明一些药物可阻止近视进展，包括M受体阻断药如阿托品及哌仑西平、N受体阻断药及多巴胺系统阻断药等，还有一氧化氮（NO）合成酶抑制药、视黄酸合成酶抑制药等的动物实验研究，也为近视眼药物治疗带来了希望。