第一章 麻黄汤
《伤寒论》
【原文】太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。
麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个。上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫①，内②诸药，煮取二升半，去滓，温服八合③，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）
【注释】①上沫：指药液表面之泡沫。②内：通“纳”，放入之意。③合：古代一种容积单位，十合为一升。东汉一升相当于现代198.1毫升。
【译文】太阳病，头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨关节疼痛、恶风、无汗、气喘的，应当用麻黄汤治疗。方如：麻黄（去节，三两）9g，桂枝（去皮，二两）6g，甘草（炙，一两）3g，杏仁（去皮尖，七十个）6g，以上4味药，以水1800毫升，先煎煮麻黄，药液减少400毫升后，去除药液表面的泡沫，再放其他药物，煎煮到仅剩下500毫升时，去除药渣，温服八合，加盖衣被直至微微出汗，不需要喝热粥，其余和服用桂枝汤一样的休息方法（编者注：g=克，现代常用剂量单位。以下译文中以用g为单位者，均为作者根据现代常用剂量校正，译文中将不再注明）。
【按语】麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。主治外感风寒表实证。症见恶寒发热，头痛身痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。方中麻黄味苦性辛温，入肺与膀胱经，善开腠理，具发汗解表，宣肺平喘之功，为君药。桂枝辛温，解肌发表，温通经脉，既助麻黄发汗解表，使其发汗之力倍增，又畅行营阴，使疼痛之症得解，为臣药。杏仁苦温，宣降肺气，止咳平喘，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，增强宣肺平喘之力，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。四药合用，表寒得散，营卫得通，肺气得宣，则诸症可愈。
【方歌】麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施；发热恶寒头项痛，无汗而喘服之宜。
【趣味速记】甘麻桂杏（想象：干妈贵姓？——甘草、麻黄、桂枝、杏仁）。
临床应用
（一）风寒表实证（上呼吸道感染）
【原文】其在皮①者，汗②而发③之。（《素问·阴阳应象大论篇》）
凡风寒在表，脉浮紧数无汗者，皆表实也，宜麻黄汤主之。（《医宗金鉴·删补名医方论》）
【注释】①皮：指皮肤腠理之间，此时多为表证。②汗：是用发汗的方法治疗。③发：发散之意。
【译文】（邪）在皮肤腠理之间的表证患者，用发汗的方法以发散外邪。
凡是风寒侵袭肌表，脉浮紧或兼数，无汗，都属于表实证，应当用麻黄汤治疗。
【按语】麻黄汤所治风寒表实证者，其病机为外感风寒之邪停留肌表，且以寒邪为主者。因寒邪致病特点是寒性收引，致其腠理闭塞，故病人多以恶寒无汗为主要症状。此时病邪尚在肌表，较为轻浅，可用发汗的方法以祛除病邪。而本方发汗力强，祛邪迅速，当为首选。
【病案举例】庞某，男，30岁。主诉：劳动后脱衣受凉，头痛恶寒，发热无汗，咳吐痰沫。诊查：苔微白腻，脉息浮弦。辨证、治法：病属太阳伤寒，治宜麻黄汤加味。处方：
麻黄9g桂枝6g苦杏仁9g炙甘草3g
独活6g紫苏叶5g紫菀9g葱头3个
1剂汗出而愈。（《吴考槃医案》引自董建华）
【中医解析】本例患者，因脱衣而感受风寒之邪。从症状“头痛恶寒，发热无汗”来看，当为风寒表实证，故选麻黄汤以发汗解表治疗，并加独活、紫苏叶、葱头以加强发汗解表力。由于患者伴有咳吐痰沫，而麻黄汤化痰止咳之力不强，故加入紫菀以增强化痰止咳功效。全方发汗解表之力强，又可化痰止咳，标本兼顾，故1剂而愈。
（二）无汗症
【原文】《内经》曰：“火郁发之①”，发为汗之，令其疏散也。（《儒门事亲》）
【注释】①火郁发之：语出《素问·六元正纪大论》。火郁，是指热邪伏于体内；发，是因势利导、发泄之意。例如温病当邪热已到气分，出现身热不恶寒、心烦口渴、舌苔黄等症，但卫分又闭而无汗，必须用辛凉透达药，使病人微汗，则气分的热邪可以向外透散（参见“泄卫透热”条），又如心火上炎，口糜舌烂，心移热于小肠，小便色赤而淋沥疼痛，则须泻心火和小肠之火，用导赤散（生地黄、木通、甘草梢、竹叶）导火下泄。
【译文】《内经》说：“火郁积应当使之发散”，使之发散的方法就是使之发汗，让其郁积之火得以疏散。
【按语】火郁积于体内，应当通过发散的方法来治疗。而发汗解表中药多为辛散之品，故对于郁积之火，可以通过发汗解表，祛除肌表之邪来治疗。如此腠理得到疏通，郁火得以外散，则郁火诸症可愈。
【病案举例】马某，男，23岁，2002年2月21日诊。全身皮肤无汗出23年，若遇劳动或剧烈活动，或遇夏季炎热，则全身燥热难耐，甚则须卧于冷水之中方可降温。饮食、睡眠、二便可，舌质淡暗，苔薄白，脉浮紧。证属邪闭肌腠、营卫失宣、津液不能外达。方拟麻黄汤加味治之。处方：
麻黄18g桂枝18g杏仁10g荆芥10g防风10g
红花10g甘草4g羌活12g紫苏叶15g川芎15g
丝瓜络30g路路通30g
每日1剂，水煎服。7剂后皮肤稍觉湿润；继服7剂，汗液增多，皮肤潮湿；服至35剂，汗出正常。[邹世光，等.麻黄汤临床运用举隅.湖北中医杂志，2004，26（1）：41]
【中医解析】本例从出生之后即无汗液，时逾23年，曾辗转多方求治无效。中医认为，无汗症机制是邪闭肌腠，肺气不宣，津液不能宣达皮肤，正切合麻黄汤之意。遂宗仲景之法，以重剂麻黄汤发汗宣肺，加羌活、荆芥、防风、紫苏叶以透邪外达；川芎、红花活血化瘀、疏通经络；患者夏季“燥热难耐”，是火郁其内，本“火郁发之”之旨，佐丝瓜络、路路通透络通经、引邪外出。诸药合用，使营卫和、肌腠开、经络通、肺气宣，终于出汗如常人。
（三）水肿（肾病综合征）
【原文】诸有水①者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（《金匮要略》）
【注释】①水：指水肿。
【译文】各种水肿，如腰以下肿者，治疗以利小便为主；如腰以上肿者，治疗以发汗为主，则可治愈。
【按语】肺气不宣，则津液输布失常，聚而可成水肿。宣发肃降肺气，恢复肺的宣发肃降功能，如此则津液输布正常，进而达到利水消肿之功效。本方中麻黄宣发肺气，杏仁肃降肺气，两药配伍，有助于肺宣发肃降功能的恢复，进而津液输布正常，水肿自然消除。故本方不仅可以治疗上半身水肿，对于全身性水肿亦有较好疗效。
【病案举例】荣某，男，21岁，干部。2003年7月22日入院。患者间断性全身浮肿1年，2年前先后以急性肾炎、肾病综合征2次住院治疗，均好转出院。10天前无明显原因全身浮肿加重，面色白，腹部饱满，舌质淡红，苔薄白润，头部、背部、双下肢均按之凹陷，脉沉略滑数，日尿量不足700ml。查尿常规：尿蛋白（++++），红细胞（+）。B超示：肾炎及少量腹水。据脉症分析，病人反复发作1年余，导致脾肾两虚，脾虚气陷升提无力，不能摄水谷精微。肾虚失其封藏，不能固摄而导致精微物质外流，故长期蛋白尿。治当以补肾健脾益气利水消肿，服药后水肿加重，脘腹胀满明显，呕吐频繁，纳少，乏力嗜睡，尿量日不足500毫升，苔白干，脉沉濡。下利不效，改为宣升，以升达降，遂用宣肺利水方：
麻黄20g桂枝3g杏仁10g葶苈子20g大腹皮30g
砂仁10g车前子50g大黄20g益母草40g茯苓皮20g
水煎服，日2剂。服药前先服生姜汁20毫升，口渴服西瓜皮煎水，代茶饮。
服药第3天尿量日增至800毫升，全身浮肿消退，复查尿常规未见异常，查肾功能各项指标趋于正常。惟有蛋白分类无变化，继用补肾健脾活血解毒之剂，病情痊愈出院。随访至今未见复发。［倪方利.麻黄汤临证活用举隅.光明中医，2007，22（7）：36］
【中医解析】本例患者因急性肾炎、肾病综合征而出现全身浮肿。以麻黄汤恢复肺的宣发肃降功能，加葶苈子以加强降肺气之力。并加大腹皮、车前子、益母草、茯苓等以增强利水消肿之功，大黄还可活血化瘀以助肾功能的恢复。全方标本兼治，起到宣肺、利水、消肿之目的。
结语
麻黄汤是治疗外感风寒表实证的代表方。以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为证治要点。外受风寒较轻，头身疼痛不著，无须强力发汗者，去桂枝，或加紫苏叶、荆芥微发其汗；肺郁生痰，咳痰稀薄，胸闷气急者，加紫苏子、橘红以增强祛痰止咳平喘之效；风寒郁而化热，心烦口渴者，加石膏、黄芩兼清里热；风寒夹湿袭表，无汗而头身重痛，舌苔白腻者，加苍术或白术以祛风胜湿。
本方为辛温发汗之峻剂，凡体虚外感、表虚自汗以及“疮家”“淋家”“衄家”“亡血家”等均不宜使用。由于本方中麻黄含有麻黄碱，有收缩血管、升高血压的作用，对心脏病、高血压等病人要慎用。本方不宜久服，汗出即止。
桂枝汤
《伤寒论》
【原文】太阳中风，阳浮而阴弱①。阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬②恶寒，淅淅③恶风，翕翕④发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草（炙）二两，生姜三两（切），大枣十二枚，擘⑤。上五味，咀⑥三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身水漐漐⑦微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）
【注释】①阳浮而阴弱：阴阳，指切脉的指力，轻按浮取为阳，重按沉取为阴。阳浮而阴弱，指脉象浮缓。②啬啬：畏缩怕冷之状。③淅淅：冷水洒身，不禁其寒之状。④翕翕：和顺之意，翕翕发热，形容如羽毛覆盖之温和发热。⑤擘：音伯，同掰。用手把大枣分开或折断。⑥咀：，音府。咀，音举。碎成小块。⑦漐漐：音折，汗出极微，量为全身湿润。
【译文】太阳病感受风邪，脉象浮缓。脉象浮者，为外邪犯表，卫阳浮越，所以发热；脉象缓者，为卫外不固，营阴外泄，所以出汗。患者出现恶寒，恶风，发热，鼻塞干呕者，以桂枝汤（桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚）治疗。以上5味，切成小块，以水1400毫升，微火煎煮后剩600毫升药汁时，去除药渣，温服200毫升。服药后过一会儿，吃热粥200毫升以上，以帮助药力。加盖衣被约2小时，使全身微微出汗者更好，不能令全身大汗淋漓，这样病情必然不能根除。如服1剂后病情全愈，后面不用再服药物，不必将药服完。如果没有出汗，再服药，和前面的方法一样。如果还不出汗，后面服药间隔时间适当缩短，半天内服完3次。如果病情较重者，日夜均服药，24小时观察病情。1剂药服完后，病情未好者，再服药，如果汗还不出，直至服2～3剂。服药期间禁生冷、黏滑、肉面、刺激性食物、酒及乳制品、臭恶等食物。
【按语】本方证因风寒束表，营卫不和所致。风寒伤人肌表，原应恶寒发热而无汗，今汗自出而恶风，是因外感风邪，风性疏泄，卫气失其固护之性，“阳强而不能密”，不能固护营阴，营阴不能内守而外泄所致。风寒外袭，邪正相搏于肌表，故头痛，发热，脉浮。邪气郁滞，肺胃失和，故鼻鸣干呕。风寒在表，治应辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠理不固，故以解肌发表，调和营卫，即祛邪与调正兼顾为治。方中桂枝辛甘而温，透营达卫，温通经络，解肌发表，外散风寒，用治“卫强”为君药。白芍为臣，酸甘以益阴敛营，敛固外泄之营阴，用治“营弱”。
君臣二药等量合用，一治卫强，一治营弱，一散一收，调和营卫，使发汗而不伤阴，止汗而不恋邪，系“相反相成”之妙用。生姜辛温散寒，可助桂枝解肌，又可温胃散寒止呕；大枣、甘草，意在益气补中，且可滋脾生津。姜枣相配，既调和脾胃，又助桂、芍二药调和营卫，共为佐药。炙甘草甘缓调和，益气和中，与桂枝相合，可辛甘化阳以实卫，与芍药相伍，则酸甘化阴以和营；功兼佐使之用。本方药虽5味，但配伍严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，既调和营卫，又调和阴阳，故清代医家柯韵伯称此方“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。（柯琴·《伤寒附翼》）
【方歌】桂枝汤治太阳风，白芍甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚自汗正宜用。
【趣味速记】药枝枣姜甘（想象：要支走蒋干；白芍、桂枝、大枣、生姜、甘草）。
临床应用
（一）风寒表虚证（上呼吸道感染）
【原文】故近曰桂枝汤方独于夏令①为宜也。（《经方实验录》）
【注释】①夏令：指夏季。
【译文】所以近来一段时间，桂枝汤方独用于夏季外感风寒最为适宜。
【按语】夏季天气炎热，腠理开泄，营阴受损；这时如外感寒邪，卫气被遏，如此则营卫不和，治疗当调和营卫故可选用桂枝汤治疗。
【病案举例】张某，男，26岁，2006年7月5日初诊。1天前骑自行车，路途炎热，后用冷水冲浴，吹风扇，晚上即觉头痛、头重，周身酸痛、恶风，服复方阿司匹林2片，汗出、热稍减，次日头、手足心有汗，体温39.6℃，舌红苔稍黄，脉浮弱。辨证为风寒袭表，营卫不和。用桂枝汤。处方：
桂枝9g白芍9g甘草6g生姜9g大枣3枚
水煎顿服，服药后令其避风温覆一时许，使遍身出微汗，1剂而病愈。[张军瑞，姚福东.桂枝汤化裁治疗感冒体会.实用中医药杂志，2009，25（1）：42]
【中医解析】夏季主邪为暑，患者外出受热，多从暑热考虑，然近代名医曹颖甫曰：“大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证，故桂枝汤方独于夏令为宜也。”夏令天气炎热，腠理开泄，突然用冷水冲洗易为风寒之邪所中，用桂枝汤散寒解肌、调和营卫，效果明显。
（二）鼻鼽（变应性鼻炎）
【原文】有流涕成鼻鼽①者，肺受寒而成，宜温肺。（《类证治裁》）
【注释】①鼻鼽：中医病名，与现代医学的变应性鼻炎相似。
【译文】有流鼻涕而形成鼻鼽的患者，其病机是由于肺感受寒邪而导致的，治疗宜温肺散邪。
【按语】鼻为肺所主，鼻鼽（变应性鼻炎）其病位在肺，病机虽有多种，但以感受寒邪，导致肺失宣降为其常见的病因病机之一，故治疗当以宣肺散邪为主。桂枝汤发汗解肌，宣散外邪，且祛邪而不伤正。如加用苍耳子、辛夷、白芷等宣散之品，则疗效更佳。
【病案举例】魏某，男，38岁，干部，1997年10月26日初诊。主诉：鼻塞鼻痒，喷嚏连作2年余。每年冬春季节，气候变化之时即发作。近1周来因感冒，鼻塞鼻痒，喷嚏连续不断，流清涕，每天发作4～5次，伴头痛，微恶风寒。经五官科检查，诊断为变应性鼻炎。经多次服药不效，舌苔薄白，脉浮缓。脉证合参，证属营卫不和，鼻窍不利。治宜调和营卫，宣肺通窍，方用桂枝汤加味。处方：
桂枝10g白芍10g生姜5g炙甘草6g苍耳子10g
辛夷10g白芷10g防风10g大枣10枚
经服上方3剂后，头痛鼻塞明显减轻，喷嚏减少。效不更方，原方加减继续调治1周后，病告痊愈，随访1年未复发。[刘尚成.桂枝汤临床应用举隅.陕西中医学院学报，2000，23（3）：24]
【中医解析】该患者因感冒而出现鼻塞鼻痒，喷嚏连续不断，流清涕，微恶风寒，脉浮缓等症状，故其病机当为外感风寒，且营阴受损，即营卫不调是其基本病机，与桂枝汤证相似，故治疗时可以选用桂枝汤加减。方中桂枝汤调和营卫，治疗时加用苍耳子、辛夷、白芷、防风等，是为了增强宣肺散邪，宣通鼻窍之功。
结语
本方是治疗外感风寒表虚证的代表方剂，也用于病后、产后、体弱而表现营卫不和者。临床以恶风、发热、汗出、脉浮缓为证治要点。若兼项背强而不舒，可加葛根增强解肌发表、生津舒筋之力；若素有喘咳，又感风寒而见桂枝汤证者，可加厚朴、杏仁下气平喘。
桂枝汤的治疗范围，从《伤寒论》与《金匮要略》运用情况来看，不仅用于外感风寒表虚证，而且还用于病后、产后等营卫失和所致的病证。后世医家宗仲景之法，用于治疗多种内伤杂病，每收其功。如柯琴用此治自汗、盗汗、虚疟、虚痢等，即是其例。柯琴还将使用本方的指征概括为：“但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”
现代临床运用本方的范围更加广泛，枚不胜举。这是因为桂枝汤本身具有调和阴阳、气血、营卫的作用，而许多疾病在其发展的过程中，多与营卫、气血、阴阳失调的病机相关。所以，在辨证论治的前提下，抓住各种疾病相同的病机特点，确实可以扩大其治疗范围。清代医家徐彬曾谓本方“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”（《金匮要略论注》）这是对桂枝汤治病机制的高度概括。现代研究亦确证了桂枝汤的调节作用，并且认为该作用属于双向调节。表现在对体温、汗液排泄、心率、血压、大肠的排泄功能等众多生理、病理变化的调整上。并且发现这些调节作用的前提，必须建立在特定的病理基础上，与一定的病理状态相联系。
本方在现代临床上常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠剧吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者。