第二十一章 肾气丸
《金匮要略》
【原文】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。干地黄八两，薯蓣①四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓二两，牡丹皮三两，桂枝、附子（炮）各一两。上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。（《金匮要略》）
【注释】①薯蓣：指山药。
【译文】因肾虚而出现的腰痛，少腹拘挛急迫，不便不利者，以八味肾气丸治疗。干地黄24g、山药、山茱萸各12g，泽泻、茯苓、牡丹皮各9g，桂枝、附子3g。以上8味药，研成粉末，炼蜜做成药丸，如梧桐子大小，以酒送服15丸（约6g），加至25丸（约10g），每日服2次。
【按语】肾气丸始载于《金匮要略》，故后世又称为金匮肾气丸；还有崔氏八味丸、桂附八味丸、八味丸等异名。本方证皆由肾阳不足所致。腰为肾府，肾阳不足，不能温养下焦，故腰痛脚软，身半以下常有冷感。肾阳不足，不能化气行水，水湿内停，故小便不利，少腹拘急，甚则发为水肿、痰饮、脚气等多种水液失调病证。肾阳不足，膀胱失于约束，水液失于蒸化，津不上承，则小便反多，入夜尤甚，口渴不已。根据“益火之源，以消阴翳”之法，治宜补肾助阳，化气行水。故方中附子大辛大热、温阳补火；桂枝辛热温通，温阳化气，二药合用，补肾阳，助气化，共为君药。根据“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。（《景岳全书·新方八阵》）之原则。重用干地黄滋阴补肾；山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药。君臣相伍，补肾填精，温肾助阳，阴中求阳，且可使补阳药温而不燥，使补阴药滋而不腻。泽泻、茯苓利水渗湿泄浊，配桂枝又善温化寒饮；牡丹皮活血散瘀，合桂枝可调血分之滞。三药寓泻于补，既可祛邪，又防滋阴药之腻滞，为佐药。诸药合用，共奏补肾助阳之功。
本方配伍特点：以少量附子、桂枝温阳之品与大队滋阴药物配伍，并非峻补元阳，而为阴中求阳，少火生气之意。正如柯琴所说：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”故本方名为“肾气丸”十分贴切。临证之中，方中桂枝可改用肉桂，以增强温肾助阳之功。
【方歌】金匮肾气治肾虚，地黄山药及山蓃，丹皮苓泽加桂附，水中生为在温煦。
【趣味速记】肾气六味加附桂（想象：神气六位家宝贵——六味地黄丸加附子、肉桂）。
临床应用
（一）癃闭（前列腺增生）
【原文】膀胱者，州都①之官，津液藏焉，气化则能出矣。（《素问·灵兰秘典论》）
【注释】①州都：州为水中陆地，都指城市。
【译文】膀胱就像负责水利的官员，津液藏在其内，经过气化则可以流出来。
【按语】小便的正常排泄是经过膀胱气化实现的，膀胱气化又必须依赖肾阳的温煦作用。如果肾阳不足，膀胱气化作用必然受到影响，进而出现排尿困难，产生癃闭。治疗此型癃闭当以温补肾阳，恢复膀胱气化为主，肾气丸可温补肾阳，助膀胱气化，故可以选本方治疗肾阳虚癃闭。
【病案举例】陈某，男，66岁。2005年8月底初诊。某医院诊断前列腺增生2年余。长期服用“前列康”“保列治”，未见明显好转。自觉排尿无力，小便变细，夜尿频数，尿后余沥，少腹坠胀，腰膝酸软。舌淡而湿润，脉沉细。证属肾气虚弱，气化不行。治拟温肾化气。药用“金匮肾气丸”，服用1个月后夜尿减少，尿后余沥诸症均减轻，服用3个月病情稳定，未再复发。[王果平，张秀丽，王建娜，金匮肾气丸在老年病中的应用.浙江中医杂志，2007，42（6）：356]
【中医解析】前列腺增生症属中医“癃闭”“淋症”范畴。初则为实，久则为虚。肾为水脏，与膀胱相表里，膀胱的贮藏和排尿功能，全赖于肾的气化功能。本例患者，年过半百肾气日衰，气化不及，清气不升，浊气不降。而见尿频，尿后余沥，排尿无力等症。故用“金匮肾气丸”，温补肾气，化气行水，使小便得以通利。
（二）眩晕（梅尼埃病）
【原文】髓海不足，则脑转耳鸣①，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。（《素问·海论篇》）
肾精不足则志②气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。（《医方集解》）
【注释】①脑转耳鸣：病证名。即头目眩晕而伴耳鸣。似今之梅尼埃病。②志：指神志，在此指精神。
【译文】《内经》说：肾精亏虚则髓海不足，可出现头晕耳鸣眼花，四肢乏力，精神疲惫，走路不稳，甚则卧床不起。清代医家汪昂又说：肾精不足，人的精神就显得衰惫，肾精不能上通到达心，所以人就会出现神志不清、善忘等症状。
【按语】精化气，气生神。如肾精不足，则精神萎靡，甚至出现神志不清、善忘等症状，治疗当以补气填精为主。肾气丸阴阳双补，既可温阳化气，又可填精补髓，重在补益肾气。对于肾气不足所致的各种病证均有治疗作用。
【病案举例】付某，男，49岁，2006年3月2日初诊。患者l年前因外感风寒后出现眩晕，不能行走，恶心呕吐，但神志清醒，心悸、心慌，持续约l天自行缓解，缓解后自觉头昏重乏力，1～2天后恢复正常。此后每隔10天发作1次，反复发作，痛苦不堪。曾在省城某医院行CT检查，未见异常。检查脑血流图等，诊断为脑供血不足。予以口服氟桂嗪等药，住院20余天，仍未能控制发作而来诊。诊见：头昏重，腰背冷痛，畏寒恶风，乏力，精神差，房事易早泄并有性冷淡，舌淡、苔白腻，脉沉细。证属肾虚髓海不足。治以补气温肾填精，方用金匮肾气丸加味。处方：
附子15g山茱萸10g生地黄15g茯苓15g牡丹皮15g
山药30g泽泻15g淫羊藿30g仙茅20g白术15g
黄芪80g羌活15g防风15g桂枝10g水蛭10g
3剂，每天1剂，水煎服。药后患者腰背冷痛、畏寒、恶风等症好转，精神转佳，在发作周期第11天眩晕复作，但持续时间仅5小时，症状较前减轻。又服药5剂，在发作周期又有较轻微发作，时间约l小时。又继续服10余剂，诸症消失。随访3个月未复发。［景常林.金匾肾气丸应用举隅.新中医，2007，39（2）：61］
【中医解析】本例眩晕证属肾虚、髓海不足。《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”肾精不足，难以化气，气虚不能帅血而行，血行不畅，久致血瘀阻滞脑络，加重脑部缺血则眩晕。患者头昏，腰背冷痛，畏寒，恶风，性冷淡、房事早泄，舌淡、苔白腻，脉沉细无力，乃一派肾阳虚衰之征。故用金匮肾气丸合二仙汤（仙茅、淫羊藿）温补肾阳；加黄芪补气益精；水蛭活血化瘀；白术、羌活健脾散寒除湿。诸药共奏温脾补肾，益气活血除湿之功效。
结语
本方为补肾助阳的代表方剂。以腰痛脚软，小便不利或反多，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细为证治要点。若用于阳痿，加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力；腰膝冷痛甚者，加杜仲、牛膝、狗脊等；遗尿、尿频者，加桑螵蛸、乌药、菟丝子等；遗精、滑精者，加芡实、金缨子、沙苑子等。
现代实验研究结果提示，本方能增强小鼠体液免疫功能和促进抗体提前产生，具有调整内分泌功能；可提高阳虚患者体内超氧化物歧化酶活力作用，在一定程度上改善自由基代谢异常状况，改善内分泌功能，这为传统认为补肾中药可以延缓衰老的说法提供了一定依据；本方可使精囊腺、前列腺重量明显增加，而使血中睾丸酮明显降低，表明该方具有类性激素样作用。现代常化裁运用于治疗糖尿病，甲状腺功能低下，神经衰弱，醛固酮增多症，慢性肾炎，慢性支气管哮喘等属肾阳不足者。
注意：如有咽干、口燥、舌红、少苔等肾阴不足，肾火上炎症状者不宜用。
（管华全）