第二十章 六味地黄丸
《小儿药证直诀》
【原文】地黄丸属性:治肾怯①失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色白等方。
熟地黄八钱,山茱萸、山药各四钱,泽泻、牡丹皮、白茯苓(去皮)各三钱。上为末,炼蜜丸,如梧子大,空心,温水化下三丸。(《小儿药证直诀》)
【注释】①怯:在此为不足之意。
【译文】地黄丸的属性:主治肾虚失音,囟门闭合迟缓,精神不足,眼睛白睛多,面色白等症状。熟地黄24g,山茱萸、山药各12g,泽泻、牡丹皮、白茯苓各9g。以上药物研成粉末,炼蜂蜜做为药丸,如梧桐子大小,空腹,温开水送服3丸。
【按语】本方证为肾之阴精不足,虚热内扰所致。肾藏精,主骨生髓,腰为肾之府,齿为骨之余,脑为髓之海。肾阴不足则精亏髓少,故腰膝酸软,牙齿动摇,头晕目眩;肾开窍于耳,肾阴不足,精不上承,故耳鸣耳聋;肾藏精,为封藏之本,肾阴虚则相火内扰精室,故遗精;阴虚生内热,甚者虚火上炎,故骨蒸潮热,消渴,盗汗,舌红少苔,脉沉细数等。小儿囟门不合,亦为肾虚生骨迟缓所致。治宜“壮水之主,以制阳光”,即以滋阴补肾,填精益髓为主,兼配清虚热、泻湿浊之品。方中重用熟地黄,味甘纯阴之品,主入肾经,滋阴补肾,填精益髓,为君药。山茱萸酸温,主入肝经,补养肝肾,并能涩精;山药甘平,主入脾经,补益脾阴,兼能固精,共为臣药。三药肾、肝、脾三阴并补,称为“三补”,以补肾阴为主,兼有养肝补脾之效。泽泻利湿泄浊,以防熟地黄之滋腻;牡丹皮清泄虚热,并制山茱萸之温涩;茯苓淡渗脾湿,既助山药之健运以充养后天之本,又与泽泻共利湿泄浊,三药称为“三泻”,均为佐药。诸药合用,共奏滋阴补肾之功。
本方的配伍特点:三补三泻,以三补为主,肝脾肾三阴并补,以补肾阴为主,补中有泻,寓泻于补,标本同治,以治本为主。
【方歌】六味地黄用山蓃,山药泽苓、丹皮肋,重补肾阴轻泻火,若添知柏旺火除。
【趣味速记】萸茯丹要熟泻(想象:渔夫单要熟蟹——山茱萸、茯苓、牡丹皮、山药、熟地黄、泽泻)。
临床应用
(一)多发性硬化
【原文】诸髓者皆属于脑。(《素问·五脏生成篇》)
【译文】各种髓(包括骨髓、脑髓、脊髓等)都属于脑。
【按语】脑为髓海,肾精可以化髓补脑,肾精不足者则髓海空虚,元神失用,精神失常。故元神失用所致的精神失常者,其治疗当以滋补肾阴,填精补髓为主。六味地黄丸可以滋补肾阴,填精补髓,对于髓海空虚,元神失用者治之有效。
【病案举例】患者,男,40岁,因精神抑郁,左侧肢体运动不灵3周,于2004年11月7日就诊。该患者1年前曾因精神抑郁、复视在某医院精神科诊为精神分裂症,经治疗2个月余好转出院。3周前无明显诱因又出现精神抑郁,睡眠时遗尿,左侧肢体无力。在某医院诊为脑梗死,给予尿激酶、脉络宁等治疗3周,病情未见好转。查体:精神抑郁,反应迟钝,计算力及记忆力下降。左侧中枢性面瘫,伸舌略向左偏,左侧腱反射活跃。左侧上下肢肌张力增高,左上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅳ级。左侧巴氏征(+)。舌质淡红,苔薄,脉沉细。头颅CT扫描示:右额叶白质片状低密度灶,为2.2厘米×3.6厘米,双侧侧脑室旁白质区不对称性密度减低区,各脑室脑沟未见异常,提示脱髓鞘病变,多发性硬化。诊断:多发性硬化。辨证:肾虚髓空,元神失用。治以滋肾益脑,开窍通络。方用六味地黄汤加味:
熟地黄12g山药12g山茱萸12g泽泻9g
茯苓9g牡丹皮9g淫羊藿15g鹿角胶(另烊)15g
郁金15g路路通30g
每日1剂,水煎分早晚2次温服。上方出入治疗1个月,患者精神正常,小便能自控,左侧上下肢体肌力均为V级,惟计算力稍差。随访2年,基本恢复正常,能胜任一般工作。[杨俊,张耀升.六味地黄丸治疗脑病举隅.中医研究,2008,21(10):49-50]
【中医解析】脑为元神之府,脑髓实,元神用,精神思维活动方能正常。髓本精生,下通督脉,肾命温养,则髓脑充。根据精神淡漠,反应迟钝,计算力及记忆力下降,睡眠遗尿及舌脉所见,证系肾虚髓空,元神失用。故以六味地黄丸加鹿角胶、淫羊藿,补肾益督生髓,佐以郁金、路路通开窍通络,方证契合,诸症自复。
(二)燥证(阴道干燥症)
【原文】阴虚火盛,下焦燥热,小便涩数者,六味地黄丸、大补阴丸。(《明医指掌》)
【译文】肾阴虚火旺,下焦有燥热,小便滞涩频数的,以六味地黄丸、大补阴丸治疗。
【按语】肾阴虚火旺,下焦燥热,属中医燥证范畴,治疗当以滋补肾阴为主。六味地黄丸滋补肝脾肾三脏之阴,以补肾阴为主,故可以选本方治疗阴虚火旺,下焦燥热之各种燥证。
【病案举例】王某,女,40岁,患者近半年自觉阴道分泌物少,同房时阴道干涩疼痛,性欲降低,时有食欲不振,口燥咽干,心烦易怒,检查见患者阴道分泌物极少,舌红少苔,脉细数,用六味地黄丸每次10g,每日3次,1个月后复诊阴道干涩症状减轻,继服1个月后症状完全改善。[姜雅晴,曹旭东.六味地黄丸妇科临证应用举隅.河南中医,2008,28(7):90]
【中医解析】阴道干燥症多由情志内伤、过度劳累、营养不良、外感淫邪、妇科手术后等原因致肝脾肾功能失调,肝肾阴亏、冲任空虚不得滋养,或局部过用洗液冲洗破坏阴道局部环境,常见阴道分泌物减少,多伴性交疼痛或性欲低下,外阴干痒。治以肝、脾、肾三阴并补,滋水养肝,使肾水充盈,冲任得养。用六味地黄汤加减自然有效。
(三)音哑(慢性咽炎)
【原文】肾为声音之根,肺乃声音之户。(《医门补要》)
【译文】肾是声音的根本,肺是声音的门户。
【按语】肺是声音的门户,对声音有着重要的影响。但肾是声音的根本,对声音亦有重要的影响,如果肾阴不足,肾水不能上滋于肺及咽喉部,则可能出现音哑。对于此种音哑,当以滋补肾阴为主,可以选六味地黄丸治疗。
【病案举例】某男,46岁,2004年4月5日初诊。声嘶日久,说话低沉,自觉咽部干涩、疼痛,午后加重,腰膝酸软,手足心发热,小便时黄,舌质白,少津,脉弦细。证属肾阴亏损、肺胃失养,方用六味地黄丸加味。处方:
熟地黄30g山药30g山茱萸10g丹皮10g泽泻10g
蝉蜕10g桔梗10g石斛10g
水煎服,每日1剂,分2次服。服药10剂,诸症减轻,再服10剂而愈。
【中医解析】咽喉乃肺胃之门户,肾藏精,其脉上贯膈入肺,沿喉咙夹舌本,肾之阴液上承供养肺胃,滋养咽喉,使之津常润。若肾阴亏虚,肺胃失养,则咽喉湿润而干涩,声嘶。本例证属肾阴虚,肺津失养,故用六味地黄丸滋补肾阴,加石斛生津化气,桔梗、蝉蜕开音疗哑。药症切合,故收佳效。
结语
本方是治疗肾阴虚的基础方。以腰膝酸软,头晕目眩,口燥咽干,舌红少苔,脉沉细数为证治要点。若阴虚而火旺盛者,加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功;兼有脾虚气滞者,加焦白术、砂仁、陈皮等以防碍气滞脾。本方是由宋代医家钱乙将《金匮要略》中的肾气丸减去桂枝、附子变化而成,用于治小儿“五迟”证。
药理实验表明,本方对实验性肾性高血压,有明显的降血压,改善肾功能,降低病死率的作用。在实验肿瘤方面,证明本方能增强体力,降低N-亚硝基肌氨酸乙酯引起的小鼠前胃鳞癌的诱发率,延长荷瘤动物的存活时间;对食管上皮细胞的增生,有抑制作用,提示有防治食管癌癌前病变的作用。
还有研究证实,本方具有滋补强壮之功,有类似于人参样的抗低温、抗疲劳、耐缺氧及促皮质激素样作用;其降血糖作用的实验结论,与传统认识的补阴作用亦甚吻合。现代可用于治疗神经衰弱,慢性肾炎,高血压病,肺结核,糖尿病,尿崩症,甲状腺功能亢进,以及妇科、儿科、五官科等多种慢性疾病过程中出现肾阴虚见证者。
临床运用时,若肾虚耳鸣、耳聋、目眩等症较重,可加五味子、石菖蒲、磁石等以滋阴补肾,潜阳聪耳。若真阴不足,腰酸盗汗,口燥咽干,舌光红,脉细数者,可去泽泻、牡丹皮,加枸杞子、炙甘草,名左归饮(《景岳全书》)。若肾虚咳喘,动则息促,呃逆等,可加五味子以滋阴补肾,纳气平喘,名都气丸(《医宗己任编》)。若肺肾阴虚,咳喘吐血,潮热盗汗,可加五味子、麦冬而成敛肺纳气之方,名麦味地黄丸(《医级》)。
本方熟地黄味厚滋腻,有碍脾运,脾虚食少泄泻者慎用。