第六章 四逆散
《伤寒论》
【原文】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重①者，四逆散主之。甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、白芍。上4味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）
【注释】①泄利下重：指泄泻或痢疾兼有里急后重。
【译文】少阴病病人证见四肢逆冷，患者可能出现咳嗽，或者心下悸动，或者小便不利，或者腹中疼痛，或大便泻泄而有里急后重感觉的，用四逆散主治。炙甘草、枳实、柴胡、白芍，以上4味药，各35g，捣碎过筛，以白开水冲服一方寸匕（约合17.4g）药物，1日3次。
【按语】本方证为阳气内郁，不能外达所致。四逆，指手足不温。因外邪传经入里，郁遏肝胆气机，阳气失于疏泄而内郁，不能达于四末，故见四肢厥逆，身热。肝胆失疏，气机失常，气滞则脘腹胁肋胀痛。本证“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，疏肝理脾。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，调畅气机，令阳气外达，为君药。白芍养血敛阴，柔肝缓急，使肝不横逆，疏泄条达，与柴胡相配，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。一散一收，相反相成，为理肝之用，为臣药。枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强疏畅气机之功，并奏升清降浊之效，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和，为佐药。甘草调和诸药，益脾和中，与白芍合用又缓急止痛，为使药。诸药合用，可使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈；又能使肝脾调和，土不乘木，则腹痛泻利等症自除。本方药虽4味，但配伍严谨，柴胡、白芍疏肝，枳实、甘草理脾，因此后世医家常以本方加减治疗肝脾不和诸证。
【方歌】四逆散里用柴胡，白芍枳实甘草须。此是阳邪成厥逆，敛阴泄热平剂服。
【趣味速记】只烧干柴。解：只（枳实），烧（白芍），干（炙甘草），柴（柴胡）。
临床应用
（一）阳痿
【原文】凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿；凡惊恐不释①者，亦致阳痿。（《景岳全书》）
【注释】①释：放下、丢弃之意。
【译文】思虑、焦急、劳累、忧愁、抑郁等太过者，常导致阳痿；心里惊恐不安，挥之不去者，也会导致阳痿。
【按语】心理因素是导致阳痿的最常见因素之一，故疏肝解郁是治疗阳痿的常用方法。四逆散不仅具有疏肝解郁的功能，还能调和肝脾，脾胃健则气血生化有源，正气自复，百病可消。
【病案举例】赵某，男，27岁。2004年10月5日初诊。阳事不举1年，手淫史多年。一直顾虑对婚后房事有影响，加之工作不如意，忧心忡忡。婚后1年来，房事困难，即便偶有成功，也时间极短。曾自服多种壮阳药，无效。刻诊：胸胁痞满，头晕失眠，口干苦，舌红，苔黄，脉弦。证属肝胆气机不利，郁而化火。治宜疏肝清胆，佐以补肾。予四逆散加减：
柴胡10g炒枳实10g白芍10g知母12g黄柏10g
香附15g
水煎服，日1剂。5剂后诸症减轻。后以本方加覆盆子15g，韭菜子10g，淫羊藿10g，共服20剂，并配合心理疏导而愈。［霍建锐.四逆散临床应用举隅.河北中医，2008，30（12）：1285-1286］
【中医解析】阴茎为宗筋所聚，肝脉络阴器，忧思郁怒则肝失调达，气失疏泄，宗筋所聚无能，而致阳痿。在生活节奏日益加快的今天，因郁致痿，因痿致郁，在阳痿患者中占有较高的比例。本例患者无明显腰膝酸软等肾虚症状，但有明显郁证情况。以四逆散为主，疏泄肝之气血，条达宗筋，并稍佐补肾之品，效良。
（二）胁痛（胆结石）
【原文】胁痛者，……若因暴怒伤触，悲衰气结，……治之当以散结顺气，化痰和血为主，平其肝而导其气，则无有不愈矣。（《古今医鉴·胁痛》）
【译文】胁痛患者，……如果是因为暴怒悲伤，肝气郁结，……治疗应该以散结顺气，化痰和血为主，使肝气平和，肝阳不亢，气机通畅，就没有治愈不了的。
【按语】肝气郁结导致胁痛在临床较为常见，故选四逆散以疏肝解郁也是治疗胁痛的常用方法，但对于胁痛伴有黄疸者，还需加用退黄之品以提高疗效。
【病案举例】张某，男，47岁，2006年7月6日初诊。患者右上腹疼痛，放射至右肩，反复发作10余年，1周前食生冷后，出现右胁腹疼痛，走窜不定，时作时止，腹胀，纳呆，嗳气，泛酸，乏力，口干口苦，尿黄，大便正常。舌红，苔腻，脉细涩。墨菲征（+）。B超示：胆囊结石并胆囊炎。予四逆散合小柴胡汤加味：
柴胡10g黄芩10g枳壳10g郁金10g
川楝子10g鸡内金10g海金沙10g金钱草30g
太子参15g白芍15g炙甘草5g
服药20剂后，疼痛消失。近期显效。［蔡洁武.四逆散临床运用举隅.甘肃中医，2009，22（1）：25］
【中医解析】按肝失疏泄，胆汁瘀滞，胆腑通降失司，胆汁不能正常疏泄，且肝气不疏，致脾运失健，则湿气泛滥，蕴而化热，湿热蕴结胆汁而成为沙石，治当疏肝理气，清胆化石。治疗胆结石、胆囊炎，大多数医家倾向于通腑攻下，临床验案亦屡见不鲜，但用通腑攻下前提，必当有可下之里实证，然而临床病例并非都有里实，本例即是如此，投以四逆散加味治之，取得良效。方中用四逆散透解郁邪；加黄芩配合柴胡能清化少阳胆腑；加郁金、川楝子疏肝理气；金钱草、海金沙、鸡内金清热利湿化石；太子参健脾和胃。诸药配伍，共奏疏肝利胆，健脾和胃，化湿消石之功。
（三）癃闭（尿潴留）
【原文】癃闭内因，……有肝经忿①怒，气闭不通者。（《证治汇补·癃闭》）
【注释】①忿：指生气、愤怒之意。
【译文】癃闭内因，……有的患者是因为肝怒而致气机郁结，小便闭而不通。
【按语】因肝郁气滞而致癃闭者，可选四逆散以疏肝解郁，行气导滞。气机畅，郁结通，则小便自利。
【病案举例】朱某，男，58岁，2007年9月10日初诊。患者于2日前早晨突发小便不通，不能排尿，小腹憋胀而入院。外科予导尿、输液，今日请中医会诊。刻诊：患者仍行导尿，纳可，大便日二三次，舌质红，苔薄白，脉弦。中医诊断为癃闭。证属肝失疏泄，膀胱气化不利，治宜疏肝解郁，畅达气机，恢复膀胱气化。予四逆散加减：
柴胡10g炒白芍12g炒枳实7g炙甘草7g
白术15g泽泻10g川芎10g车前子（包）12g
紫苏叶7g紫苏梗7g石菖蒲12g
日1剂，水煎服。4剂后患者自觉开管导尿时能用力，闭管时有少量尿液溢湿内裤，由于怕长时间导尿引发感染，外科遂撤尿管而行膀胱造口术。中药仍予前方出入，服至20剂，经B超检查患者开管排尿后，膀胱无残留尿，遂行瘘口修补术，病告痊愈。［刘春龙，胡连军.四逆散临床应用举隅.河北中医，2008，30（10）：1048-1049］
【中医解析】患者的女儿曾告知其父性情急躁，于病前晚上生气后又受惊吓而出现该病。怒伤肝，恐伤肾；肝主疏泄，肾司二便。肝的疏泄功能正常，气机调畅，则膀胱气化正常，小便自利；若肝气郁结，肾失开合，则膀胱气化不利，小便不出。治疗应以恢复肝的疏泄功能为目的，故以四逆散为主方，疏理肝气，畅达郁滞，则膀胱气化恢复，小便自如。
结语
本方原是治疗阳郁厥逆证的基础方，后世多作为疏肝理脾之通剂。以胁肋疼痛、脘腹胀痛，或手足不温，脉弦为证治要点。若气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；泄利下重者，加薤白以除下重；腹中痛者，加炮附子以散里寒；咳者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳；小便不利者，加茯苓以利小便；有热者，加栀子以清内热。
《伤寒论》中本方用于治疗伤寒少阴热化的四逆证，亦即后世所说的热厥证，效果确实明显。只是目前热厥证中医临床比较少见，而更多地用于其他肝郁证候，如肝脾不和，肝气不疏等导致的多种腹腔病、盆腔病，各种痛证等。现代常用于急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、慢性胃炎、胃溃疡、胃肠神经官能症、胰腺炎、阑尾炎、肋间神经痛及妇女月经不调、痛经、盆腔炎等属于肝郁气滞，肝脾失调者。
对于阳微阴盛的寒厥者，忌用本方。