第四章 心血管疾病 (1)
第一节 原发性高血压（眩晕）
一、实性高血压
张某 女 54岁 病历号 50、25、219
平时喜进膏脂，体态素丰。年及五旬时，经水闭止，逐渐发现头晕，耳鸣，心跳，气促。经医院检查血压为180～210／100～120毫米汞柱。3年来屡经治疗，时轻时重，血压迄未降至正常。近数月来，除上述症状外，又添鼻衄，有时周身窜痛，胸间堵闷，性情急躁，饮食减退，大便干结，数日一行。
舌苔黄垢，脉象寸关弦数有力。
【辨证立法】
喜食膏脂，体质丰满，腑实生热，热甚生火，迫血上行，遂有头晕耳鸣诸症。上焦郁热甚久，邪寻出路，致生鼻衄。肝热气实，急躁，胸闷，又以更年期之后，益使症状明显。脉象弦数，舌苔黄垢，均属腑实火盛之象。理应苦寒折逆，清火泻实之法。
【处方】
条黄芩 6克
川黄连 3克
山栀子 6克
白蒺藜 10克
赭 石 12克
旋覆花 6克(同布包)
酒大黄 5克
龙胆草 5克
鲜地黄 10克
6克
东白薇 6克
沙苑子 10克
川郁金 6克
生石膏 18克
厚朴
玳玳花 各5克（后下）
怀牛膝 12克二诊：前方连服3剂，大便已通畅，鼻衄未发，头晕、胸闷均已减轻，耳鸣、心跳仍存。血压180/110毫米汞柱，仍用前法略作调整。
【处方】
酒黄芩 6克
连 3克
鲜生地 6克
怀牛膝 12克
东白薇 6克
黄菊花 10克
旋覆花 6克
赭 石 12克（同布包）
炒山栀 6克龙胆草 5克（酒炒）
沙苑子 10克
炒远志 6克
紫石英
灵磁石 各24克（同打先煎）
大生地 6克
白茅根 18克
厚朴
佛手花 各6克（后下）
三诊：前方连服7剂，鼻衄未发，头晕、耳鸣均甚见轻，食欲渐开，胸间不闷，大便亦不干结。血压150／100毫米汞柱。患者即将返乡要求常服方。
【处方】
前方去白薇、白蒺藜、厚朴花、佛手花，加蝉蜕5克，石菖蒲5克。
【解读】
本案为实性高血压，喜食厚味，体肥少动。积热生火，火热迫血上行，郁结不下，血压迄未下降，腑实便结，必用苦寒挫其腾焰。初诊用三黄石膏汤，有釜底抽薪之意。一俟腑气已通，火势稍减，无须累进酒大黄、石膏之类，况年已五旬有四，更年期后，本元渐衰，泻实过甚，反伤元气，用药宜适当，不应过分。二诊既然大便通畅，血压亦有下降之势，以用静通之法为宜。患者旅居不便，病情好转，即欲返乡，处以常服方以巩固疗效。
条黄芩——川黄连（黄芩、黄连）（见第12页）。
白蒺藜——白薇（见第48页）。
鲜生地——大生地
鲜生地含水分较多，清热泻火，生津凉血力强；大生地含水分较少，滋阴养血功最。二药伍用，其功益彰，养阴清热、凉血退热、生津止渴的力量增强。盖血热者宜凉不宜热，热则气血苑于上，是以血压升高，施师用鲜生地、大生地者，意即凉血而降压也。
厚朴花——玳玳花（见第21页）。
旋覆花——赭石（见第39页）。
厚朴花——佛手花
厚朴花（见第21页）。
厚朴花气味辛香，健脾和胃，化湿解郁，降逆理气；佛手花为芸香科植物佛手的花蕾。体轻质脆，香气浓郁，味微苦。芳香化浊，醒脾开胃，平肝理气。二药伍用，化浊去湿，畅利三焦之力益彰。
白蒺藜——沙苑子（沙蒺藜）（见第47页）。
二、虚性高血压
陈某 女 38岁 出诊病例
病已多年，主要症状为头时晕痛，失眠，精神不振，心烦怕吵。屡经治疗，时轻时重，经北京某医院检查血压190／120毫米汞柱。近日来上述诸病症均感加重，又有恶心，易于出汗现象，月经量少。
舌淡苔薄白，脉弦上溢鱼际，尺弱。
【辨证立法】
情志郁结，气血阻滞，血充于上，盈亏失调，肝阳上亢，致有头晕头痛，失眠等症。病久不愈，正气已亏，体倦乏力，精神不振，血少则心烦，月经量少，阴病则喜静。先拟上病治下，移盈补亏之法治之。俟血压有下降之势，再拟补血强心，使之阴平阳秘，斯病可痊。
【处方】
旋覆花 6克
赭 石 15克（同布包） 厚朴
玫瑰花 各5克（后下）
蟹化石 30克（打碎先煎） 熟枣仁 12克
磁 石
紫石英 各18克（同打先煎） 云茯苓
神 各10克
谷 芽
麦 芽 各10克 白蒺藜 12克
川牛膝 15克 东白薇 6克
炒远志6克 半夏曲 12克
二诊：前方连服9剂，血压172／110毫米汞柱，较前时已有下降之势，症状均有所减轻，病属慢性，拟服丸药，以观其效。仍按原方，将剂量加1倍，研为细末，炼蜜为丸，每丸重10克，早晚各服1丸，白开水送服。
三诊：服丸药1个月，情况甚好，诸症大为减轻。睡眠可达5～6小时，精神甚佳，已不心烦，血压160／100毫米汞柱。
【处方】
磁 石
紫石英 各18克(同打先煎)橘 络
红 各5克
蟹化石 24克（打碎先煎）鹿角霜 10克
白蒺藜 12克
炒远志 10克生龙骨
牡蛎 各12克（同打先煎）
茺蔚子 10克
夏枯草 10克云茯苓
茯神 各10克
四诊：前方连服20剂，除觉乏力、口干之外，诸症若失。血压为140／100毫米汞柱。病邪已退，正气未复，拟用强心补血巩固疗效。
【处方】
茯 神
朱寸冬 各10克
金石斛 各6克
西洋参 5克(另炖兑服)
东白薇 6克
大生地 各6克
陈阿胶 10克(另烊兑服)
蟹化石 30克（打碎先煎）
远志肉 10克
黄菊花 10克
夏枯草 10克
白蒺藜 12克
鹿角胶
6克(另烊兑服)五诊：前方连服20剂，血压130／90毫米汞柱，已趋正常，仍将上方去鲜石斛、鲜生地，加龟甲胶18克，除三胶另兑服外，其余诸药共研细末，炼蜜为丸，每丸重10克，早晚各服1丸，白开水送服。
【解读】
本案为虚性高血压病，始则因其下虚上盛，脉上鱼际，血压过高，即以四石(磁石、赭石、石英、石蟹)重坠之品，平肝潜阳以治其标。一俟标证减轻，改用丸药培补本元。鹿角纯阳，龟甲纯阴，阿胶养血，洋参益气，以四药为主，补益阴阳气血，又佐以大量滋阴之药，育阴涵木以从根本图治。
茺蔚子——夏枯草
茺蔚子又名益母草子，辛苦微寒，既升又降，能扩张血管，活血顺气，凉肝降压；夏枯草苦寒泄热，辛寒散结，长于宣泄肝胆之郁火，畅行气机之运行，故能清肝热而降血压。二药伍用，一活血、一下降，有移盈补亏之效，故可降低血压。
茺蔚子、夏枯草伍用，是施师为治疗虚性高血压而设。所谓虚性高血压是指血压忽高忽低，高不至于血管破裂，低不至于低于正常。症见头痛、眩晕、耳鸣、失眠、注意力不能集中，以及全身走窜疼痛，颜面与四肢麻木等，脉现虚数，或数大无力，重按尤甚。其发病机制，施师认为：“血管细、血液集，血瘀潴，血凝泣。”也就是说，头部血管充盈，它部血不流畅，上实下虚，盈亏失调，因之致病。治法以“静通”为要，故用茺蔚子扩张脑部血管，以活血化瘀；佐以夏枯草苦寒泄下，清热降压。二药参合，一活血、一下降，使盈者平、亏者和，血量调和，血压自趋正常。
生龙骨——生牡蛎（见第46页）。
橘红——橘络（见第66页）。
磁石——紫石英
紫石英镇心定惊，温肺，暖宫；磁石重镇安神，益肾纳气，平肝潜阳。紫石英以入肝经为主，磁石以走肾经为要。二药伍用，亦有肝肾同治之妙用。另外，二者又为矿石之辈，质体亦属重坠，故参合使用，重镇之力增强。共奏滋肾平肝、镇静安神、降低血压之功。
注：重镇降压对药，尚有紫石英、紫贝齿，龙齿、紫贝齿，石决明、紫石英，石决明、磁石，紫石英、磁石，紫石英、铁落，珍珠母、磁朱丸等，适用于头部血管过于充盈诸症，临证应用时，待病势稍稳，仍以柔肝为主，且不可一味重镇。
旋覆花——赭石（见第39页）。
云茯苓——云茯神（见第29页）。
白蒺藜——白薇（见第48页）。
厚朴花——玫瑰花（见第30页）。
谷芽——麦芽（见第13页）。
注：施师于本案用谷芽、麦芽者，即是固护胃气，以防升降失调，影响血压稳定。
朱寸冬——朱茯神（见第26页）。
注：蟹化石又叫石蟹，为古生代节肢动物石蟹及其近缘动物的化石。咸，寒。入肝、胆经。清肝明目，消肿解毒。治翳膜遮睛，喉痹，痈肿，漆疮。
金石斛——鲜石斛
金石斛即金钗石斛，为植物金钗石斛的加工品。干燥茎长20～45厘米，直径1～1.5厘米，基部为圆柱形，中部及上部为扁圆柱形，茎节微向左右弯曲，表面金黄色而微带绿色，有光泽，具纵沟纹，节明显，棕色，有时节部稍膨大，节间长2.5～3厘米，向上渐短。以身长、金黄色、质致密、有光泽者佳；鲜石斛，金钗形的鲜石斛茎呈稍扁的圆柱形，基部较细，直径1～1.5厘米，表面黄绿色，光滑，有纵棱，节明显，节上有棕黄色的环，基底部包围有灰色膜质的叶鞘，长度约占节间的1/3。
《本草思辨录》：“石斛为肾药、为肺药、为胃肠药。《本经》’‘强阴’‘二字，足赅全量。所谓阴者，非寒亦非温，用于温而温者寒，用于寒而寒者温。”《药品化义》：“石斛气味轻清，合肺之性，性凉而清，得肺之宜。肺为娇脏，独此最为相配。其清理之功，不特于此，盖肺出气，肾纳气，子母相生，使肺气清则真气旺，顺气下行，以生肾水，强阴益精。”《本草求真》：“石斛，入脾而除虚热，入肾而涩元气。”
金石斛益胃生津为主，鲜石斛养阴清热为要。二药参合，肺肾合治，金水相生，益胃生津，养阴清热之力益彰。
第二节 低血压病（眩晕）
朱某 男 42岁 病历号55、5、352
久患失眠，极不耐劳，头晕头痛，记忆力减退。患胃病亦有年余，食欲不振，消化不良，恶心口干，在某医院检查诊断为神经官能症，血压80／60毫米汞柱。
舌淡苔薄白，脉不满指，来去滞涩。
【辨证立法】
患者就诊时，体弱神疲，面白少华，营养不良之象。营出中焦，纳食既少，消化又复不良，饮食精微，无从转化，营血无源，消耗日甚。心主血，血既不足，心气亏耗，血不上荣，血压低于正常，致头晕而痛，脑失营养，遂有失眠而记忆力则必减退。阴分已亏，自生虚热，口干者职是之故。先应治胃，待消化力强，营养得能输布，血气旺盛，诸症可痊。拟用和胃强心安神法。
【处方】
厚朴
玫瑰花 各5克（后下）
朱茯神
寸冬 各10克
白蒺藜 10克
东白薇 6克
炒枳壳 5克
砂仁
豆蔻壳 各5克 生
熟枣仁 各10克
漂白术 5克
半夏
建神曲 各6克（同布包）
炒远志 6克
金石斛 各10克
二诊：服药10剂，纳食消化均见好转，已不恶心，睡眠较前好转。但仍体倦神疲，头时晕痛。拟调气血，和脾胃强心法。
【处方】
野党参 10克
生龙骨
牡蛎 各12克（同打先煎）
白蒺藜 10克
鹿角胶 10克(另烊兑服)
酒川芎 5克
炒枳壳 5克厚朴
玫瑰花 各5克（后下）
漂白术 6克
炙黄芪 15克
焙鸡内金 10克
酒当归 6克
三诊：前方连服20剂，诸症均有好转，睡眠较前安稳，精神日益旺健。因公出差4个月未能服药，前症又有复现之势。头晕痛，腰酸楚，自觉思想不易集中，睡眠亦较前差，纳食不佳，消化力弱，仍遵原法加重补肾药力治之。
【处方】
川桂枝 6克
杭白芍 12克(同炒)
朱寸冬
茯神 各10克
香白芷 5克
漂白术 10克
白蒺藜
沙苑子 各10克
酒川芎 5克
淡苁蓉 18克
焙鸡内金 10克
山茱萸 12克
川杜仲
续断 各10克
生龙骨
牡蛎 各12克(同打先煎)
炒枳实 6克
炙草节 6克 四诊：服药10剂，纳食渐佳，消化也好转，大便每日1次，头仍晕痛，腰背酸楚，血压88／60毫米汞柱，守原法治之。
【处方】
川桂枝 5克
杭白芍 10克(同炒)
酒当归 12克
金狗脊 15克
酒川芎 5克
云茯苓
神 各10克
肉苁蓉 18克
漂白术 10克
炙草节 6克
川杜仲
续断 各10克
炙黄芪 18克
野党参
10克五诊：服前方10剂，诸症减轻，但读书时间稍久，仍觉头晕，睡眠可达6～7小时，亦较前安稳，饮食、二便均甚正常。血压100／70毫米汞柱，血压有恢复正常之势。症状亦见减轻，拟将上方剂量加1倍，研为细末，炼蜜为丸，每丸重10克，早、晚各1丸，白开水送服。
【解读】