第1章 西医诊疗 (4)
一般认为，风湿热同时有关节炎和心脏受累表现时，也宜先用水杨酸制剂，如效果不佳（热度不退，心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素。激素治疗开始剂量宜大，可用泼尼松，成人60～80mg/d，儿童2mg/（kg·d），分3～4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以5～10mg/d为维持量；总疗程需2～3个月。糖皮质激素停药后应注意低热，关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用非甾体类抗炎药，连续3d，可减少“反跳”现象。
4．中医药治疗急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿治法；慢性风湿热则多属寒痹，宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗，可望能取得较好疗效。针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。
5．预防措施风湿性关节炎是一种可以预防的疾病，因其与链球菌的关系十分密切，A组B型溶血性链球菌感染后急性风湿热的发生率为1%，其中75%以上有关节炎表现，近年关节炎的比率还在上升，所以防止A组B型溶血性链球菌感染的流行是预防风湿性关节炎的一项最重要的环节。
（1）预防初次风湿热：①防止上呼吸道感染，注意居住卫生，保持通风和空气良好，注意防潮和保暖，经党参加体育锻炼，提高健康水平；对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应早期予以积极彻底的抗生素治疗，以青霉素为首选，对青霉素过敏者可选用红霉素。②慢性扁桃体炎反复急性发作者（每年发作2次以上），应手术摘除扁桃体，手术前1日至手术后3日用青霉素预防感染。扁桃体摘除后，仍可发生溶血性链球菌咽炎，应及时治疗。③在封闭的集体人群中积极预防、早期发现和早期诊断链球菌感染，建立必要的保健制度，可能彻底消除链球菌感染流行，大大减少风湿热的发病率。
（2）预防风湿热复发：预防再发仍首选长效青霉素（青霉素G），120万U，每3～4周肌内注射1次，对反复发作的咽峡炎、初发风湿性关节炎、尤其是链球菌生长活跃的阴雨季节，宜坚持每间隔3周注射1次，以后逐步过渡到每间隔4周注射1次。亦可用口服青霉素V250mg，每日2次，或用磺胺嘧啶，体重27kg及以下者，口服0.5g，1/d，体重超过27kg者，口服1.0g，1/d。青霉素过敏者，可用红霉素250mg，口服，每日2次。
至于预防再发的维持用药时间，取决于下列几个因素，即有无心脏受累、风湿热发作的次数、距最后1次发作时间的长短、是否为上呼吸道链球菌感染的易感者及居住环境状况而定。
已有心脏受累的风湿热患者，再次感染链球菌后极易引起风湿活动，并且容易发生心脏炎，所以须严格预防治疗。曾伴发心脏炎或已患风湿性心脏病者，最少预防10年或至40岁，甚或终身预防。对患过心脏炎，但无遗留心瓣膜损害者，维持预防10年，至进入成人阶段。对从未有过心脏炎者，至少预防5年或直至21岁。
研究表明，预防用药水平与链球菌感染患者的比例成反比，无预防或不规则预防用药组链球菌感染比例较完全预防用药组高3倍。尤为值得注意的是，无预防或不规则预防用药组风湿活动发作患者的比例较完全预防用药组高10倍，即使不规则预防用药亦有一定的效果。
6．预后风湿热初次发作有75%的患者在6周恢复，至12周90%的患者恢复，仅5%的患者风湿活动持续超过6个月。风湿活动时间较长的患者往往伴有严重而顽固的心脏炎或舞蹈症。复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后5年内约有20%患者可复发。第2个5年的复发率为10%，第3个5年的复发率为5%。风湿热有模拟特点，即初发有关节炎，复发时仍有关节炎。
风湿热的预后主要取决于心脏病变的严重程度，复发次数及治疗措施。风湿热以关节炎为主要表现，没有显著心脏损害者，预后良好，绝大多数可痊愈。有严重心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎或形成慢性风湿性心瓣膜病，不过这种情况目前已罕见。
第三节骨性关节炎
骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退行性变及关节边缘骨赘形成为特征的一组异质性疾病，多见于中老年。临床可产生关节疼痛、压痛、弹响、关节积液、活动受限、关节畸形以及可有不同程度的局部炎症，但一般无全身症状。本病以往常用的相同病名很多，如骨关节病、骨质增生、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎等，实际上均指同一种病。目前通用骨性关节炎这一词，其他病名均逐渐废用。
本病按有无病因可分为“原发性骨性关节炎”和“继发性骨性关节炎”。原发性骨性关节炎系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变，继发性骨性关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起。按部位可分为“局灶性骨性关节炎”和“全身性骨性关节炎”等。按有否症状可分为“无症状性（放射学）骨性关节炎”和“症状性骨性关节”。
一、病因
一般认为骨性关节炎与病人自身易感性，以及导致关节生物力学异常的环璄因素，即机械因素有关。易感因素包括高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、代谢障碍以及遗传因素等。机械因素如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业、剧烈竞技活动所致损伤等。
这些因素中，与年龄、肥胖和机械与外伤的因素关系最为密切。
1．年龄是最主要的因素。根据手、足X线表现，在20岁年龄组发病率仅为4%左右，而到70岁年龄组发病率＞85%，随年龄增长，发病率也增加。
2．肥胖过重可以增加关节负重，引起体位、步态的改变，从而改变了关节的生物力学。肥胖者膝骨性关节炎发病率高，因为大部分肥胖病人显示膝内翻畸形，这是人体为了力图使其维持重力的中心的一种代偿性表现，结果使膝关节内侧软骨负重增加，导致了退行性变。
3．机械与外伤的因素积累性微小损伤能产生软骨下骨的硬化改变，导致关节软骨对关节负重的抵抗力下降和软骨的退行性变。单一的大撞击，反复的较小的撞击和持久的压力等都可导致骨性关节炎的发生。
（1）长期过度负重：大部分病人是由于长期过度负重所致，如高压缩气钻操作工的肩、肘；矿工的髋、脊柱；采棉工人的手、颈椎；芭蕾舞演员的踝关节；拳击手的掌指关节；篮球运动员或肥胖者的膝关节；棒球和举重运动员的肩锁关节骨性关节炎的发病率都较高。
（2）急性过度负重：一些突然的冲力负重看起来并不很大，如上下楼梯滑一下，但常常是原发生性骨性关节炎的一个重要因素。闪一下，即便很短的时间，却能传递给关节软骨过重的负荷。
（3）常见受累关节：骨性关节炎最多受累的部位腰、颈、膝均为人体活动度大、使用频繁的部位。
二、临床表现
本病多缓慢起病，一般来说，40岁以后始出现症状，随年龄增长发病增多，但也有青年发病者。与其他关节炎不同的是，本病仅影响关节而一般不会累及体内的其他脏器。数个关节可同时受累，但不像类风湿关节炎有全身对称性多关节炎。骨性关节炎可以在任何关节发病，但以负重关节和活动频繁的关节为多见，例如较常出现在手、髋、膝或脊柱，其他关节受累较少见。半数以上病人单部位受累，1/4左右两个部位受累，4个及以上部位受累者不到10%。
1．关节疼痛隐匿发作、持续钝痛。一般来说，本病的形成很慢。通常，首发症状是随着干活、负重或锻炼后而出现的关节疼痛，稍活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，因关节摩擦而疼痛加重。关节疼痛也常于晨间发生，有时在睡眠时痛醒，这是由于睡眠时不能像清醒时那样限制引起疼痛的运动。
2．关节晨僵和粘着感早晨醒来可有关节僵硬感，称之为晨僵，通常随着关节的活动而消失，持续时间一般不超过15min但随着病情逐渐发展，僵硬持续时间可能会稍长一些。长时间静止保持一定体位后，开始活动时也会感觉关节僵硬，如粘住一样，称之为粘着感，要经过一定时间活动才感到自如，多见于老年人和下肢关节。
3．其他症状病人常主观感觉关节不灵便，有时负重关节可发生突然的功能丧失，活动时常能听见了关节内“卡啪”的响声或摩擦声。随着病情进展，最终关节严重损坏，出现关节畸形，只能僵硬地弯曲着。
4．体征受累关节可有压痛、被动运动时疼痛、关节活动弹响和关节肿胀。关节活动弹响以膝关节多见。
三、常见受累关节的临床特征
1．手手指的骨性关节炎是本病的一个亚型，它具有一定的遗传性，即一个家族中会有母女发病的情况。女性患者，尤其是绝经以后的妇女通常更多见一些。手指关节的退行性变主要表现为手指关节的结节，例如在远端指间关节（末端手指关节）会出现小的骨质隆起，可称为海伯顿结节（Heberden’‘snodes），好发于中指和示指，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人（常发生在过度用力者），可有急性红肿疼痛表现。近端指间关节处也会出现相似的结节，叫做布夏达结节（Bouchard’‘snodes），手指因此而变得粗大和骨节突出，可能会麻木或疼痛僵硬。骨性关节炎也常常影响第一腕掌关节，可引起腕关节桡侧部位的疼痛，如骨质增生明显可出现“方形手”。掌指关节很少累及。
2．膝本病最常累及膝关节，尤其好发于经常行路和上、下楼活动多的人群中。可双膝同时受累，也可一侧为主，或双膝交替。女性和老年多见，常伴手骨性关节炎，与外伤史、肥胖有关。
主要表现为膝关节发热、僵硬、肿胀和疼痛，而且关节常有摩擦声或咔嗒音。患者常诉走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。病情进展时膝关节活动范围将会由于疼痛和关节腔隙变窄而受到限制，可引起失用性肌萎缩，甚至发生膝外翻或内翻畸形。使得走路、蹬爬、从椅子上站起或坐下以及用浴盆洗澡时出现困难，特别是上、下楼梯或上、下坡时感到疼痛。如果不治疗，膝关节韧带经常过度牵张而使关节变得不稳，最终膝关节将变形，导致弓形腿和残疾，尤其可使老年患者丧失活动能力。
髌股关节骨性关节炎也称髌骨软化症，主要发生于青年人，与创伤有关，主要症状是膝前痛或髌骨后面痛，活动加重，上、下楼时更加明显。还会引起反复的膝关节肿胀和积液，在活动增多时明显。此外，病人均有股四头肌无力与萎缩。
3．髋累及髋关节者在我国较为少见，往往是全身退行性关节病的一部分，多发生于50岁以上，男性多于女性。临床表现主要为隐匿发生的髋部疼痛，僵硬和活动受限。疼痛可放射至臀外侧腹股沟、大腿内侧和前外侧甚至膝部上方。疼痛开始于活动及负重时发生，进而疼痛转为持续性，走路跛行。髋关节活动和弯腰受到限制以至象穿衣裤、穿鞋袜这样的日常活动变得困难。当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。使用拐杖或助步器能减少髋部承受的压力。检查可发现髋关节局部压痛，活动受限，“4”字试验阳性。
4．足第一跖趾关节多见，症状可因穿过紧的鞋子而加重，可见该关节骨性肥大和趾外翻。此外，跗骨关节偶可受累。
5．脊柱中年后易发生椎间盘退行性变、髓核脱水和椎间隙狭窄，同时伴有椎体损伤和骨突关节退行性变，有骨赘增生和韧带钙化等。以颈椎和腰椎病变多见，但大多无临床表现，如有症状亦轻重不一，多数为慢性病程，表现为局部疼痛、僵硬，在有神经根、脊髓或局部血管受压时可出现相应的症状。有时因损伤、举重、突然活动脊柱等外因而导致急性发作。胸椎的退行性变较少发生。