第1章 西医诊疗 (5)
6．其他部位肩锁关节、颞下颌关节和肘关节也可发生骨性关节炎，但少见。
四、治疗方法
（一）非药物治疗
1．锻炼对于有膝关节OA的病人，经常性的身体锻炼活动是很重要的。需氧锻炼对身体的益处有：①增加氧容量、肌肉力量和锻炼的持久性；②减少工作负荷时的能耗；③减轻体重。
可以推荐的需氧锻炼有：①行走；②骑自行车；③游泳；④需氧舞蹈；⑤需氧的水池中锻炼。
游泳和水池中锻炼较其他的需氧锻炼对关节的应力少。每一种需氧锻炼前均应有准备活动，以及锻炼结束后的一段时间的关节伸张锻炼。如果行走或者慢跑导致症状增加，那么病人应降低活动的强度或者改变作其他方式的需氧锻炼。对于关节的OA病人，适当的鞋子很重要，并且OA病人锻炼时应在柔软的地面上进行。为了增加需氧容量，病人需要承受目标心率的60%～80%，每周3～4次，每次20～30min。因为髋和膝关节的最大负荷出现在上、下楼梯时，即使上楼梯是一个非常好的需氧锻炼方法，但对OA病人来说是不适合的，因其能够影响其关节的正常结构和功能。
2．减轻体重在流行病学章节中强调了肥胖作为膝关节OA病人发病的重要性。数据也显示肥胖病人体重的减轻可以使疼痛降低和负重关节功能得到改善。即使一个小量的体重减轻，对膝关节OA病人也是非常有益的。
3．髌骨拍打髌股关节部位的骨性关节炎能引起严重的疼痛，特别当跪下、蹲下或者上、下楼梯时。医生推荐拍打髌骨使得其拉向内侧，随着做股四头肌锻炼，来治疗髌骨软化症，例如年轻的髌股关节疼痛的病人。在大多数病人，放射学上的OA改变在髌股关节部位较胫股关节部位更严重。在内侧拍打往往比在中间位置拍打更有效。另外，病人也愿意在内侧拍打。拍打的步骤很简单，以致于对病人稍做指导后，病人就能学会自己拍打。通过拍打后的症状迅速及时缓解，通过同时进行的等长锻炼来加强股内侧肌的力量，有利于髌骨的重新良好对位，维持长时间的疼痛缓解。
4．膝关节灌洗对患关节炎的关节以一定量的生理性的液体来灌注，有时能导致较长时间的临床症状的改善，所以被认为是一种值得采用的治疗手段。这种方法首先出现在美国的关节镜专家的治疗中。
在没有关节镜的情况下，也可以采用在局麻下做关节炎的膝关节灌注，作用等同于关节镜的治疗。不管关节灌注是采用闭合穿针技术或者关节镜技术，这两种方法均能有效缓解一些膝关节OA病人的关节疼痛。为什么关节灌洗能够有效，这不是十分清楚。然而，我们应注意到这种侵入性的灌洗治疗可以产生安慰剂反应，这种作用是十分明显的。
（二）药物治疗
1．抗炎止痛药能缓解轻、中度疼痛，改善临床症状，目前常用的有对乙酰氨基酚，通常总量不超过3g/d。非甾体抗炎药（NSAIDs），药品有美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮和塞来昔布等。皮质类固醇激素对OA病人的使用应严格限制，只适用于OA患者伴发滑膜炎出现关节腔积液时做局部关节腔注射，全身应用应列为禁忌，以防加速关节软骨退变。中度至严重的膝OA患者，以上药物治疗仍不能解除疼痛时，临床主张将阿片类药物作为最后选择，如可待因、曲马朵。
2．改善病情药物此类药物起效慢，一般需数周以上，但停药后疗效仍持续一定时间，既能抗炎止痛，又有延缓OA发展的作用。如硫酸氨基葡萄糖、S-腺苷基蛋氨酸、双瑞醋因等，可直接补充软骨基质，减缓软骨降解，并通过反馈机制促进软骨细胞代谢活性，恢复软骨细胞基质分泌功能，还可抑制关节内多种降解酶的活性，对软骨起保护作用。
3．黏弹性补充疗法它是通过向病变关节内注射透明质酸（HA）以恢复关节内滑液的弹性和黏滞度，从而缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏，改善临床症状和关节功能的一种治疗方法。产品有施沛特、欣维可等，其治疗OA的机制是补充关节内HA、抗炎作用、止痛作用、稳定和修复关节软骨。
（三）外科治疗
对病变严重、具有持续疼痛及明显功能障碍者可考虑手术治疗。手术方法包括关节镜下关节清理术、软骨修复手术、关节成形术、截骨术和人工关节置换术等。手术方式的选择主要根据患者的年龄、受累关节、预期目标、患者期望及软骨破坏程度等多种因素而定。
第四节痛风性关节炎
痛风性关节炎（goutyarthritis）是由于尿酸代谢障碍使血清中尿酸增高，尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质、肾脏、皮下及其他组织引起的病损及炎症反应、反复发作的关节炎。
一、病因
尿酸在人体内有1.2g，主要分布在肝、肾、关节、软骨、滑膜及结缔组织等部位，每日生成和排泄0.7g。尿酸来源于体内嘌呤物质、核酸分解和摄入食物中嘌呤物质分解代谢而成。体内尿酸的排泄3／4由肾排出，血清尿酸浓度达413？？mol／L时为饱和状态，如继续增高则尿酸盐与血浆清蛋白及？1、？2球蛋白的结合减少，使尿酸钠盐沉淀为无定形微小结晶；同时关节组织中血管少，运动后易发生缺氧，加速糖的分解形成乳酸，pH降低，使尿酸沉积增多；再加之基质中黏多糖类含量丰富，使尿酸易沉淀。尿酸盐沉淀后被白细胞吞噬，引起细胞死亡而释放溶酶体酶类，作用于关节内组织，激发炎症激肽释放，导致急性关节滑膜炎症。
嘌呤代谢酶系遗传性缺乏致原发性高尿酸血症或明确与遗传有关者占7.8%～20%。凡能引起肾功能损害者，如铅中毒、甲状旁腺功能亢进等皆可使尿酸积蓄形成高尿酸血症。痛风的主要并发症为肾脏疾患，有人统计肾小球肾炎14%，肾结石20%～50%，肾硬变14%，肾衰竭33.3%，高血压31%～40%及心血管病。
病人多为嗜高脂肪饮食及肥胖型，高脂肪饮食引起血尿酸上升，由于高脂肪饮食使血丙酮酸上升，丙酮酸与尿酸有共同的肾小管排泄机制，丙酮酸排泄增加，竞争性抑制了尿酸的排泄。
本病可因酗酒、饥饿、外伤、手术、劳累、精神刺激而诱发。某些治疗血液病或癌肿的抗嘌呤类、抗叶酸类药、抗结核药、噻嗪类药、磺胺、柳酸盐、胰岛素等药均可促使本病发作。
在关节病变中首先侵犯骨端，继而引起关节腔内滑膜炎反应。久之有滑膜增厚、软骨面变薄、消失、骨端破坏吸收，边缘骨质增生，最终形成纤维性强直。尿酸盐沉积过多处形成痛风石。
二、临床分期
1．潜伏性痛风为无症状高尿酸血症，其中15%日后发生关节炎，有时有发作前肾绞痛、高血压或蛋白尿。
2．急性痛风性关节炎85%病人在夜间骤然发病，好发于手足小关节，多从单关节开始，特别是第1跖趾关节，占75%～85%。可能由于足部静脉回流差、易受挤压或创伤致缺血，负重可促进尿酸沉积。关节呈红肿热痛，数小时内发展迅猛，24~48h达高峰，1～2周脱皮消退，1年数次，以后增多，初次发作越早，复发频率越多，消退时间延长。以后可累及踝、足、髋、肘等多数关节，但多数关节同时急性发作较少，这时往往提示已有机体系统性损害存在。当血尿酸浓度＞295μmol／L时可疑痛风，女性在295～354μmol／L，男性在354~413μmol／L即为高尿酸血症，伴有骤发关节肿痛时，即可确诊痛风性关节炎。如肌酐清除试验降低、尿素氮测定增高，表示肾功能障碍。
3．慢性痛风性关节炎约半数病人在数年后进入慢性期，在此前的间歇发作期关节也仍然肿胀，正常关节轮廓逐渐改变，最后出现畸形。10%～45.7%病人出现痛风石，好发于血液供应不足及间叶组织，如耳缘、足背、背部皮下、肘关节滑液囊、关节、心瓣膜等，痛风石一般在初发后10~12年出现，发病25年者有71%出现痛风石，也有在关节炎发生之前出现痛风石者。大者可压迫皮肤致坏死，形成窦道，排出白粉笔屑或牙膏状物，镜检为针状尿酸盐结晶。痛风病人并发尿路结石者占10%～20%，因而出现肾绞痛、蛋白尿、血尿、感染等，使肾功能逐渐减退，发生慢性肾功能不全及肾型高血压。单纯血尿酸增高（除非很高）的临床意义不大。
三、发病特点
（一）急性痛风性关节炎
急性痛风性关节炎是一种特征性很强的疾病，其关节炎发作时的主要特点有如下表现：
1．暴发性多数急性痛风性关节炎病人因为疲劳、精神受刺激、酗酒、暴饮暴食、寒冷刺激、手术及局部关节受到外力的撞击或挤压等诱因的作用后，关节骤然红、肿、剧痛、失去活动能力；关节炎发展迅速，数小时炎症达到高峰。四肢远端小关节红肿比近端大关节更明显，而大关节常伴有关节腔积液，尤其是膝关节积液多见。
2．疼痛剧烈性多数病人关节炎发作时疼痛非常剧烈，病人多不能忍受而呻吟不止、辗转不安、自感患肢无处置放，疼痛呈多样性，有剧烈胀痛、跳痛、撕裂样痛、刀割样痛、火烧感等叙述。重者患病关节怕触摸，以被单覆盖都难以承受，夜间发病时常在噩梦中惊醒，更甚者称“有欲死之感”；反复在同一关节发病者，因忍受不了痛苦的折磨，截肢者并不罕见。仅有少部分病人因发病较轻或疼痛阈值高，反应并不强烈。
3．呈非对称性每次发作多为单关节或多关节交替发病，双侧对称关节同时发作者极少。这与类风湿关节炎或部分风湿性关节炎对称关节发病易鉴别。
4．分布的特殊性痛风关节炎可发生在全身的任何关节，但以长骨组成的关节发病多，与多发性骨髓瘤的骨破坏不同，痛风较少侵犯扁骨。其骨关节损害的规律是：下肢多于上肢关节，远端高发于近端关节，80%～90%以首次发生在下肢关节，第一次发病于第1跖趾（<img src="images/b2049002.jpg" alt="图片" border="0" />趾）关节者占50%～60%，发病较多的关节还有跖趾（足背）、趾间、踝、膝、指间、指掌、腕、肘等关节及足跟，在整个发病过程中，几乎所有病人都累及下肢关节。
5．复发性首次急性关节炎后，如误诊或确诊后不规范治疗，所有的病人都会再反复发病，每次发病相隔时间不等，相隔数日、数月，有的一二年发作1次；约70%的病人都在1年内再发病，但每次发作时间逐渐延长，两次发病间歇时间逐渐缩短，有的病人多关节连续不断地交替发作而长期失去工作能力。
6．发病时间的规律性痛风急性关节炎多在夜间12时到凌晨5时间或午休后发病，多数病人睡觉时安然无恙，夜间骤然发病，次晨不能行走或持物困难。经常发病的部分病人，在急性发作前，患病关节有膨胀、隐痛、关节活动不灵活等先驱症状，数小时后发病。
7．自复性急性关节炎初发阶段，发病后不作任何治疗，小关节一般3～10d（平均约7d）炎症可自行缓解，少部分人仅有2～3d病程；大关节、尤其是膝关节自复较慢，因为膝关节急性炎症时多伴有关节腔积液，关节液吸收慢，多数需要半月至1个月、甚至更长时间才能全完恢复正常状态。必须指出，很多病人在急痛风关节炎发病后，医师把这种关节炎当作细菌性炎症治疗，经常大量用β-内酰胺类抗生素，包括青霉素类和头孢菌素类药物，这类药的大部分会延长痛风关节炎的病程，因为大量用这些药物能阻碍肾脏排泄尿酸，使血尿酸持续居高不下。在此应提请痛风病人注意，痛风关节炎发作不是细菌引起的，是尿酸结晶引起的滑膜炎，用抗生素无效，应对症用药。
8．皮肤可变性急性关节炎发作时，关节皮肤呈暗红色或青紫色，酷似丹毒，所以此时最易误诊为丹毒。随着关节炎的逐渐痊愈，皮肤脱屑，肤色可完全恢复正常，远端手、足发病关节尤为典型；膝、肘等大关节常以肿痛为主，皮肤变化不明显。