第七章 疑难病的痰瘀辨治 (2)
药用：党参9g，白术9g，当归9g，白芥子9g，葶苈子6g，半夏9g，柴胡6g，瓜蒌9g，郁金12g，木香3g，砂仁9g，桃仁9g，红花6g，旋覆花12g，茯苓12g，陈皮9g，百合12g，浙贝母9g，夏枯草12g，大枣5枚。
2.渗出性胸膜炎（恶性）
治法：补气健脾，润肺养阴，化饮散结。
药用：党参12g，白术9g，茯苓12g，熟地黄15g，当归9g，白芍12g，炙甘草9g，阿胶（烊化）9g，砂仁9g，夏枯草15g，桔梗5g，贝母9g，穿山甲9g，黄芪30g，重楼9g，白花蛇舌草30g，陈皮9g，半夏9g，枳壳6g，鹿角胶（烊化）9g，大枣5枚。
此外，配合自拟“抗衰延寿丹”：棉花根35g，熟地黄30g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，地龙9g，肉桂6g，黑附片6g，怀牛膝9g，当归9g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，巴戟肉12g，骨碎补9g，菟丝子9g，车前子6g，砂仁9g，黄芪30g。此方粉碎成120目粉剂，蜜制成丸剂，每日早晚各服1丸，连服1年身体可健壮如初。
实践证明：本方可扶正祛邪，补气养阴，可提高人体的抗病能力，降低抗痨药副作用，增加人体免疫力，还具有延缓衰老、提高生活质量的效果。
（三）验方2首
1.白毛夏枯草30g，加瘦猪肉煨汤内服，作为一种食疗可提高疗效。
2.鲜苍耳草150g，浓煎每日1剂，分3～4次服，结核性脓胸可配合应用此方。
（四）病案举例
郭某，女，66岁，教师，于1997年4月13日就诊。患者“左侧胸部疼痛3个月，加重半个月”以“左侧中心性肺癌，伴胸腔积液”到本门诊治疗。患者3个月来左侧胸部出现疼痛，时轻时重，伴见咳嗽，深呼吸时疼痛加重，初起症状较轻未引起重视，半个月来，由于症状加重到省某医院检查确定为中心性肺癌合并胸腔积液，建议住院治疗。该患者，拒绝接受放射及胸腔穿刺，而求中医保守治疗。发病以来，患者五心烦热，少气乏力，胸部满闷，食欲不振。面色无华，精神不振，左侧胸廓饱满，叩诊浊音，呼吸音消失。舌淡红苔白，脉沉弦。补气健脾，宣肺养阴，化痰祛瘀。药用：党参12g，白术9g，茯苓12g，熟地黄15g，当归9g，白芍12g，炙甘草9g，阿胶（烊化）9g，砂仁9g，夏枯草15g，桔梗5g，黄芪30g，重楼9g，白花蛇舌草30g，陈皮9g，半夏9g，枳壳6g，白芥子9g，川贝母9g，鹿角胶（烊化）9g，大枣5枚。水煎1日2次早、晚分服。
二诊（5月5日）：上方服用20余剂，患者胸透病灶无明显改善，但胸部疼痛胸闷明显减轻，精神好转，纳、眠可，症状改善，效不更方，守方继进60剂。
三诊（7月13日）：遵方煎服2个月，患者除睡眠时不能右侧卧位外，自觉情况良好，生活自理，仍守方继服。
四诊（9月18日）：患者基本情况可，予以扶正祛邪，补气养阴，抗衰消瘤，化痰祛瘀，服用自拟“抗衰延寿丹”，每日早、晚各1丸。
上药连服6年，患者情况良好，自道：善行得报，绝症逢生！
2006年3月26日电话追访：患者病情稳定，欣喜有加，参加佛教活动，广结善缘。
按：肺癌合并胸腔积液的例案是常见的，病死率之高可令人恐惧，该患者明白自己病情后，拒绝采取化疗及放射性治疗，接受中医补气健脾，宣肺利气，化痰祛瘀的中药治疗。数月后症状明显改善，坚信中医药效果，确诊“肺癌并发胸腔积液”后，坚持口服“抗衰延寿丹”治疗6年之久，存活10年有余，实属罕见。本患者治疗期间，由于崇尚佛教，不配合检查，缺少必要的复查资料难以进行深入的研究，通过对9例肿瘤患者说明：①在治疗肿瘤同时，服用本药可明显提高药物的疗效，缩短病程。②该药可抑制肿瘤恶性增长，并可缓解化疗、放疗的不良反应和副作用。③本方具有提高人体免疫力作用的同时，纠正人体多脏器功能减退，延缓中老年人的衰老。④结核性渗出性胸膜炎吸收期使用本品可提高疗效，解除抗痨药的副作用，改善食欲不振的症状。
三、冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），属于中医“胸痹”“心痛”的范畴。中医根据“心痛”不同的临床表现又分为“厥心痛”和“真心痛”两种。《素问·脏气法时论》中讲：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，描述了心绞痛的位置，并指出可放射至左肩背及臂内侧，结合中医的经络学说，手厥阴心包经循行的部位，常常是心绞痛患者放射的部位。《灵枢·厥病篇》提到真心痛及一些并发症：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
手足青至节，有两方面的理解：一是发绀的意思，一是清冷发凉的意思。心痛甚，说明痛的程度较重，发作时有手足青紫。我们现在可以理解为有末梢循环不好，造成微循环瘀血，甚至并发心源性休克。心源性休克不但在古代，就是现在病死率也是很高的，因此“旦发夕死，夕发旦死”也就是说病情严重，一般会在12小时左右死亡。《灵枢·厥病篇》根据心痛的兼证和疼痛的不同，《难经·六十难》也讲：“其五脏气相干，名厥心痛。其痛甚，但在心，手足青者，即真心痛”。说明厥心痛是“五脏气相干”，即五脏影响，痛的性质不一样。“但在心”“心痛甚”是指真心痛，这个鉴别诊断也是根据《厥病篇》的精神来的。《杂病源流犀烛》讲：“卒然大痛无声，咬牙切齿，舌青气冷，汗出不休，手足青过节，冷如冰，真心痛，旦发夕死，夕发旦死。”
（一）病因病机
1.痰瘀内阻是引起心脉损伤的根本原因
血液在脉管中循行环周不休，营运周身，靠的是心气的推动，心脏脉络的通畅。一旦心气不足，津血循环害化为痰瘀而致病。痰瘀阻塞心之脉络，造成脉络损伤以致壅塞不畅，影响津血通畅，反而导致脉络损伤痰瘀壅塞不通病变加重，而发生心脉痹阻。
2.心脉痹阻是导致心痛发作的主要病机
如果说痰瘀内阻是引起心脉损伤的根本原因的话，那么冠心病的主要病因是心脉痹阻。《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通，”《灵枢·五邪篇》：“邪在心，则病心痛。”说明心痛发生的原因是心脉不通，“不通则痛”。在痰瘀病邪作用下，脉络壅塞不通而痹阻是引起心痛的病理基础。
3.痰瘀是导致心气、心阳日渐受损的原因
心气不足，心阳不振是痰瘀病邪加重之根。痰瘀阻塞脉络，脉络壅塞不畅，致使脉络管腔狭窄，在心气推动下循行的津血不能顺利地运行而营养周身，心气因为痰瘀壅塞脉络而无力行运，日久必损而衰之，心气不足，功能下降，久则导致心阳日渐衰退而不振。心气不足、心阳不振造成心脏载血运气的功能低下，导致营养物质失去正常的运化，津血停运，痰瘀复生日甚一日，正虚邪盛，互为因果而加重。
4.真心痛之痰瘀与心气虚标本说
前已述之，痰瘀是形成真心痛之冠心病的巨贼，无论是冠心病心绞痛和心肌梗死，其形成之机无不与痰瘀内阻于心络，造成心络管腔狭窄或阻塞有关。究其痰瘀病邪的形成，中医向来强调“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。痰瘀病邪是在人体正气不足，尤其是人体心气不足的前提下，心脏推血运气的功能减退，引起津血不能尽其气化敷布营运周身，而病化为痰浊瘀血而成。由此可见，心气不足是形成痰瘀之本，亦是酿发冠心病之根。显而易见心气不足、心阳不振是引发心绞痛、心肌梗死的根本，痰瘀为发病之标。本病不可忽，标病犹可虑。本病治在必须，亦属关键，但绝不可轻估致病之标的痰瘀病邪危害。
（二）辨证论治
冠心病的痰瘀辨治首先要明辨虚实。“虚”是指心脏阴阳气血的不足。“实”是指痰瘀病邪结聚，阻塞脉络而言。在虚实的治疗原则上要标本兼治，扶正祛邪。要理解治标有利于治本，祛邪有利于扶正的真正目的，也就是在冠心病的治疗中，要把清除痰瘀病邪作为治疗冠心病的首要任务，化痰逐瘀法要贯穿在冠心病治疗始终，具体应用时，实则泻之，虚则补之，泻其实时不忘正气的恢复，补其虚后要注意病邪的逐除。对于虚中夹实或实中夹虚，要分清矛盾的主次及虚实的孰轻孰重进行辨证论治，冀以取得较理想的效果。在治疗时要注意其他因素对冠心病发病和疗效的影响。
①精神因素：精神状态的好坏在冠心病的发病中显得非常重要，防止过度的喜怒，精神刺激以免诱发本病的发作或加重。要保持良好的心态和愉快的心情，避免精神刺激和情绪波动。②饮食失调：注意饮食适宜，不要饮食过饱，大便保持通畅，防止饱食、便秘导致脾胃受伤，中气不行，气机升降停止，腹内气机阻滞压力增加，心脏负荷骤增而引发心脏停搏。因此，饥饱有度、饮食适宜，保持大便通畅的措施是不可忽视的。③过度劳累：痰瘀阻塞脉络之后，心脏的营养物质的供应明显减少，心的化源亏乏，由此而产生心气的相对不足，活动稍剧烈时即会引起病情加重或恶化。所以，防止过度劳累是一项不可缺少的防范措施。④气候的寒温影响：自然界气候的寒暑变化，对冠心病的发病也有一定的影响，过度的突然的气候寒冷可导致心脉凝泣不行而加重；骤然天气炎热，亦可引起心气的耗伤而诱发。
辨清心痛的轻重顺逆。通常心痛的轻重顺逆可从以下几方面来辨别：①心痛发作的次数：次数频繁发作的较重，偶尔发作的较轻。②每次病情发作的持续时间。心痛发作短暂即逝者，病情较轻；发作时间较长疼痛不能缓解，数小时或数日不能缓解者病情危重。③心痛的部位。疼痛部位固定不移说明病情较深较重；疼痛无固定，痛无定处的说明病情较浅较轻。④从证候辨虚实。属实证的病情较轻，虚象明显的病情较重。⑤初得的病情较轻，胸痛发作日久不愈，迁延岁月，反复发作的病情较重。
总而言之，观察冠心病的轻重，不要靠主观臆断，因为冠心病发无定时，且易于发生意外危及生命，断然不可大意，时时提高警惕，随时结合现代医学的64排CT、心脏冠脉造影检查和监控手段，严密观察病情变化。要从宏观的角度去分析，不能从单方面局限的位置出发，注意面色、神色、表情、舌苔和脉象，以及人体生命体征的客观指标，方可作出较为准确的诊断。
1.心气不足型
本类型多见于中年以上体质较弱的人。临床表现及特点：胸部疼痛固定不移，心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则喘气，心悸心慌，倦怠乏力，面色无华，时有自汗，舌质胖嫩有瘀斑，脉虚细或结代。
治法：补气养心，化浊祛瘀。
方药：黄芪30g，党参9g，白术9g，茯苓9g，陈皮9g，半夏9g，木香6g，砂仁9g，当归9g，桃仁9g，赤芍9g，红花6g，川芎9g，牛膝9g，胆南星9g，水蛭6g，白芥子9g，丹参15g，炙麻黄6g，生姜3片，大枣5枚。
加减法：患者胸闷如窒，疼痛加重者可加入化痰宽胸、理气通阳的全瓜蒌、桂枝、降香；对形体肥胖的患者可加入蚕沙、萆薢除湿化浊、消痰渗利；对脉搏结代合并严重心律不齐的患者，可加入阿胶、苦参、煅龙骨、煅牡蛎养血营心、镇心安神。
本方在临床应用中，对于心气不足、痰瘀阻络的冠心患者有显著的治疗效果，临床上只要患者出现心悸心慌，活动后呼吸困难加重的症状，应用本方3剂活动后呼吸困难的症状有望改善，连续应用3个月，心电图缺血性改变也有不同程度的改善。适用于冠心病的各个阶段，合理应用疗效满意，对于心绞痛、心肌梗死病情比较严重的患者应用本方，常常可收到意想不到的效果。
2.气阴两虚型
本类型多见于心气不足，日久导致心阴亦虚的患者。临床表现及特点：胸痛胸闷反复发作，日久不愈，呼吸气短，稍劳累后即感到胸闷压气，时有汗出，五心烦热，口咽干燥不欲饮水，面色无华，唇舌暗而不鲜，舌体胖嫩，脉细弱无力。
治法：益气养阴，蠲痰化瘀。
方药：太子参12g，白术9g，黄芪15g，茯苓12g，水蛭9g，生山药9g，桃仁9g，地龙9g，山楂15g，地骨皮9g，当归9g，全虫6g，石斛9g，十大功劳叶15g，辽沙参12g，全瓜蒌9g，丹参15g，大枣3枚。
加减法：气虚较重者，加入益气养阴药专力宏的西洋参；阴虚为主的可加入清热养阴的玄参、生地黄；大便干结者加入肉苁蓉、何首乌润肠通便；胸痛彻背，疼痛向左肩臂放射者可加入薤白、桂枝、蜈蚣1条（研末冲下）活络通阳、化痰逐瘀以救其急。
3.阴虚阳亢型