第七章 疑难病的痰瘀辨治 (3)
本类型多见于高血压、素体阴虚阳亢的患者。临床表现及特点：左侧胸部疼痛固定不移，心胸憋闷，入夜尤甚，心烦急躁，情绪不宁，夜寐不安，面色潮红，血压时有升高，形体肥胖，舌质红有瘀斑少苔，脉沉弦而涩。
治法：滋阴潜阳，化痰逐瘀。
方药：水蛭9g，天麻9g，夏枯草15g，萆薢9g，赤芍9g，全瓜蒌9g，双钩藤15g，十大功劳叶15g，白芍20g，当归9g，薤白9g，生地黄9g，丹参18g，全虫9g，桃仁9g，珍珠母18g，柴胡9g，白芥子9g。
加减法：心胸疼痛剧烈的可加入理气宽胸止痛的苏合香；对于心烦失眠的可加入清热解郁、安神宁志的枣仁、炒山栀；大便干结不通的可加入润肠通便玄明粉、玄参；对于热象偏胜的可酌情加入清心泄火、解郁除烦的黄连、竹茹。
4.气滞闭阻型
本类型多见于中年人。临床表现及特点：生气或精神刺激后心胸疼痛较剧，痛有定处，常有胸闷，日久不愈，或生气心情不快时诱发或加重，活动后感到心悸心慌，伴见脘腹胀满，饱餐后胸痛加重，嗳气太息，舌暗红有瘀斑，苔白，脉细涩或结代。
治法：化痰祛瘀，理气宽胸。
方药：当归9g，郁金9g，香附9g，川芎9g，桃仁9g，赤芍9g，柴胡9g，水蛭6g，桔梗9g，全瓜蒌15g，枳壳15g，地龙15g，半夏9g，西茴6g，蜈蚣3g，莱菔子9g，薏苡仁12g。
加减法：心胸疼痛剧烈难忍，加入芳香开窍、走窜通络的麝香少许冲服，土鳖虫；胸闷气滞症状明显者加入行气止痛的紫苏子、沉香；大便干结加入消积除胀、推陈通便的厚朴、大黄。
5.心阳不振型
本类型多见于年老体虚，或心气不足日久转化而来。临床表现及特点：心胸疼痛时痛时止，心悸心慌，胸闷不适，活动时加重，精神困倦，畏寒怕冷，遇寒疼痛发作加重，呼吸气短，动则更甚，四肢不温，自汗，舌质淡白或紫而胖大，脉虚细迟或结代。
治法：补益心气，温振心阳，祛痰化瘀。
方药：红参9g，甘草3g，干姜9g，白术12g，茯苓12g，桂枝6g，水蛭6g，附子3g，桃仁9g，熟地黄12g，山茱萸9g，淫羊藿9g，地龙9g，补骨脂12g，仙茅12g，丹参15g，生姜3片，大枣5枚。
加减法：心肾阳虚，可加大温肾壮阳的附子的剂量，将肉桂易桂枝；合并呼吸困难，下肢水肿的可加入麻黄、五加皮、白芍、附子以温肾阳驱寒邪、敛阴和阳；对阳虚寒凝心脉，心痛较明显者，可加入鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、良姜、细辛、川乌、赤石脂等，若因寒凝而兼气血滞涩者，可选用薤白、沉香、檀香、降香、香附、鸡血藤、泽兰、川芎、红花、延胡索、乳香、没药等温性的理气化痰祛瘀的药物。
（三）自拟验方
1.三棱、莪术、西茴（等份为细末，和匀），每次2g吞服。
2.参三七、沉香粉，以2∶1比例和匀，每次1.5g，1日2或3次吞服。
（四）病案举例
例1
王某，男，51岁，洛阳市公安局干警。于2001年9月16日就诊。病史介绍：患者10年前曾患心肌梗死经治疗后好转，近5个月来出现胸闷、心悸、活动后呼吸困难，时有心胸憋闷发作，轻度活动即感到胸闷不适，夜间不能平卧，患者家属想在北京医院接受搭桥手术治疗，均以按“冠心病、心肌梗死——三支病变”不能手术而失望，无奈改求中医治疗以图“试试看”。来诊时：患者胸闷气短，呼吸困难，搀扶走动，面色口唇发绀，心悸心慌，活动后加重，畏寒怕冷，四肢不温，舌质胖大瘀斑，舌苔淡白，脉象沉细而涩结代。拟诊：心气不足，心阳不振，痰瘀阻塞心络。
采用益气温阳，化浊通脉法。药用：红参9g，白术9g，茯苓12g，附片6g，当归9g，白芍9g，熟地黄9g，淫羊藿12g，山茱萸9g，桂枝6g，辽细辛3g，晚蚕沙9g，薤白9g，炙麻黄6g，五味子6g，地龙9g，水蛭6g，生姜3片，大枣3枚，水煎每日早、晚两次分服。连服3剂，患者呼吸困难缓解，心悸心慌改善，患者能安静入睡，情况明显好转。守此方继进30余剂病情逐渐改善，趋于稳定。后以“益气通脉丸”，每次9g，每日2次，口服，治疗1年，患者上述病证悉除，正常上班工作至今。每年4次复查，情况良好。2009年4月21日电询：患者8年来一直上班工作，上述症状从未发作。
例2
刘某，男，65岁，洛阳市退休工人。于2008年5月13日就诊。患者于7天前不明原因而致胸闷呼吸困难，不能平卧，经市中心医院冠脉造影诊断为“心肌梗死”（三支病变），限于条件建议到上级医院搭桥治疗。由于患者家庭条件所限，在医院等候联系转院。后经人介绍前来求治，来诊时患者面色无华，口唇轻度发绀，胸闷呼吸困难活动时加重，不能平卧，夜间难以入睡，上腹部胀满，不思饮食，舌质淡白，脉象沉细无力。诊断：心肌梗死——心气不足，痰瘀阻络。治法：益气养心，化痰祛瘀。处方：黄芪30g，长白参9g，白术9g，茯苓9g，陈皮9g，半夏9g，木香6g，砂仁9g，当归9g，桃仁9g，赤芍9g，红花6g，川芎9g，牛膝9g，胆南星9g，水蛭6g，白芥子9g，丹参15g，薤白9g，炙麻黄6g，生姜3片，大枣5枚。
5月15日：上药3剂，胸闷呼吸困难症状明显好转，夜间能够平卧，饮食增加，夜晚能睡眠5小时，患者根据症状改善情况，放弃手术主动出院，接受中医治疗。效不更方，守法继进。
6月15日：患者口服中药30余剂，已经能下床活动，精神好转，胸闷、呼吸困难症状完全消失，纳眠正常，生活自理，独自前来诊病。
9月12日：患者已接受治疗3个月余，经市级医疗专家会诊，患者情况确定为“心功能Ⅲ级”，取消其慢性病门诊治疗报销的享受，患者闻之亦喜不自禁。
2009年6月13日追访：1年来患者坚持“益气通脉丸”，每日早、晚各服1丸，自觉情况良好，生活正常。
按：痰瘀是冠心病形成之因，造成痰瘀阻塞脉络的病机要追究于心脏的功能正常与否。心气不足则心脏的功能下降，津血不归正化，害化为顽痰浊瘀阻塞心脉，致使精华之血、清阳之气不能营养心脏，心气虚者亦虚，痰瘀堵塞日甚，病情日渐加重，正气日虚，最终引起心阳衰竭而不振，心脏功能低下而无力，患者的生命危在顷刻。明辨冠心病的心气、心阳虚的轻重程度，抓住疾病的本质，以补气温阳为首务，涤化痰瘀为紧急。补气温阳以救衰竭之脏，使垂危之病阳气渐复，津血运行不竭，可望重症之命得以延续。痰瘀阻塞脉络是心气不足、心阳不振形成之由，心气不足亦是痰瘀病邪害生之源。痰瘀不除，清阳之气难以输运心脏，精华之血不能营养周身，是故补益心气振奋心阳以利于清除痰瘀，疏通脉络之道；化痰祛瘀以助于调畅血运之路，使心阳之气周营全身，使心肌梗死危急重症阳气恢复、污浊清除，免于手术，病情转安。
四、心悸（心律失常）
心悸即自觉感到心脏急剧跳动，悸动不安，不能自主，或脉见参伍不调的一种证候。临床上有惊悸与怔忡之分。惊悸因情绪激动、惊恐劳累、休息时发作者病情较轻；怔忡则终日觉心中悸动不安，劳则加重，病情较重。根据本病的临床表现，西医各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动与扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心力衰竭、心肌炎、心包炎和部分神经官能症等，凡经久不愈有本病临床表现者，均可以参考本病进行辨治。
心悸病的发生传统上认为引起的原因有心胆虚怯、心血亏虚、心气不足、肝肾阴虚、痰饮内停和血脉瘀阻等，从临床大量的心悸患者中观察，凡超过3个月的心悸患者，所有证型几乎都具备痰瘀临床特征，或痰瘀特征不明显者，在辨证论治同时配以化痰祛瘀的药物，能明显的提高临床疗效。所以，心悸的辨证应从心气不足、心血亏虚、心肾阳虚等因素引起痰瘀的病邪着手，方可提高心悸的治疗效果。
（一）病因病机
1.心气不足
一则无以保持血脉的正常活动，以致心失所养而作悸动，引起心脏的功能低下，再则心阳失化，水液不得下行停聚上逆而作悸动不安。气不足则津血不行，停聚害化为痰瘀，引起虚实夹杂。
2.心血亏虚
禀赋不足，脏腑亏损，或病后失于调养，或思虑过度耗伤心脾，或脾胃虚弱气血化源不足，或失血过多等，均可导致心血亏虚，心失所养而作悸。日久血不足者，津液亦损，脉络失盈，津血失运，痰瘀易停聚而生。
3.心肾阳虚 年老体虚，久病不已，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者脉不通”（《素问·痹论》），心气不足，心阳不振，日久导致肾阳亦虚。心肾阳虚水寒不化，易于津血失运而“阳微、阴弦”（《金匮要略》），形成气滞、寒凝、痰瘀等病理性物质引起脉络改变，发生心悸怔忡，出现脉搏结代参伍不调的表现。
（二）辨证论治
心悸的辨治应注意：①辨别心悸的轻重程度。常因外界刺激而诱发，发时阵作，或休息时发作者较轻；经常发作则加重，劳则更甚，多有脏腑气血阴阳亏损，痰瘀夹杂显现，病情较重。但在发作的程度上要明白，不能单以发作程度阵发性和持续性来确定病情的轻重，有时阵发性发作同样会发生意外，要引起高度重视。②辨正邪虚实。心悸病变特点多虚实相兼，虚即系指五脏阴阳气血的亏损；实即痰瘀阻于心脉。辨证时既要注意正虚的一面，又要考虑邪实的一方，分清正邪虚实的孰轻孰重，是以扶正为主兼以祛邪，还是先以祛邪后以扶正，抑或扶正和痰瘀同治并举。不论虚实，心悸即作，痰瘀遂生，故化痰祛瘀法是在所必用。③辨别脏腑虚损程度：单以心脏为主，仅以心悸、胸闷、失眠，病程较短者轻，易于治疗；若以多脏同病，出现心悸心慌、呼吸困难、胸痛烦躁、腹部撑胀、纳呆水肿，病情为重难以救治。④结合现代医学的检查手段以辨病情轻重决定治疗的方法，在心悸的诊断时，结合心电图、心脏彩超、64排CT及心脏造影等检查进一步明确病情、病位和轻重。
1.心气不足
本病型多发于久病气虚，或痹病不已内舍于心，导致心气不足，痰瘀内阻于心络。临床表现及特点：心悸气短，活动时加重，严重时夜间不能平卧，伴见头晕乏力，自汗动则加重，食少纳呆，面色无华，唇舌色淡，脉细弱或结代，参伍不调。
治法：补益心气，化痰逐瘀。
方药：黄芪30g，党参9g，茯苓9g，陈皮9g，半夏9g，枣仁9g，当归9g，川芎9g，牛膝9g，水蛭6g，五味子6g，白芥子9g，丹参15g，麻黄3g，生姜3片，大枣5枚。
加减法：若心气虚进一步发展，出现畏寒肢冷是心阳虚的证候表现，注意温通心阳，上方加桂枝6g，附子5g；痰瘀停于心下，症见短气，尿少加桂枝6g，白术9g，甘草6g。
2.心脾亏虚型
本类型多缘于思虑过度、心脾耗伤；大病术后、大出血久病不复而致心血不足，脾气亏虚，后天化源亏乏心失所养。临床症状及特点：心悸气短，少气乏力，动则加重，头晕目眩，失眠多梦，精神疲倦，面色萎黄，纳呆腹胀，舌淡苔薄白，脉细数或结代（节律绝对不齐）。
治法：补气健脾，安神宁志，化痰降浊。
方药：党参12g，白术9g，茯苓10g，黄芪15g，熟地黄15g，砂仁9g，焦三仙各12g，龙眼肉12g，阿胶（炖化冲服）9g，煅龙骨12g，煅牡蛎9g，益母草9g，水蛭0.5g，炒枣仁9g，合欢皮9g，桃仁3g，大枣3枚。
3.心肾阳虚型
本类型多见于心阳不振，日久不愈，不能下温肾水，心肾阳虚，水寒不化，痰瘀水浊停聚。临床症状及特点：心悸气短，少气不足以息，伴见呼吸困难，夜间不能平卧，下肢水肿按之成坑，畏寒怕冷，四肢不温，小便清长或尿少，大便稀溏，脘腹胀满，胁下有积块，口唇青紫或发绀，面色晦暗，舌淡紫滑嫩，脉沉细或结代。
治法：温补心肾，化气行水，化痰逐瘀。
方药：红参9g，白术12g，茯苓15g，桂枝6g，附子6g，炙甘草15g，白芍12g，黄芪15g，丹参15g，桃仁6g，炒枣仁9g，水蛭3g，陈皮9g，半夏9g，炙麻黄3g，生姜3片，大枣3枚。
加减：心悸胁下有积块者可加牡蛎9g，赤芍9g，姜黄9g；下肢水肿甚者，可加五加皮9g，大腹皮9g，淫羊藿9g，胡芦巴9g。
（三）自拟验方
1.治疗心动过速方 莲子心9g，丹参9g。水煎服。