第七章 疑难病的痰瘀辨治 (13)
2007年9月3日患者从美国加州电话告知：近5个月来情况良好，失眠病证未再复发。
按：“不寐”证，多发生于中老年人和更年期妇女。本病的形成之因有思虑过度劳伤心血的，有因阴虚火旺心神被扰的，亦有因年老精血不足脑髓失养的，无论何种因由引发失眠，久病不愈，必有痰瘀，治当或养心安神，或滋阴降火，或补肾养精，定要把化痰逐瘀作为首务，方可取得佳效。
十三、精神抑郁症
精神抑郁症是以显著而持久的情绪障碍为主要症状的一种精神病，又名情感性精神病。临床特征以情绪低落、丧失兴趣和乐趣为主，伴有精神运动型迟滞，自我评价过低，食欲减退和失眠等症状。其不是继发于任何躯体、脑器质性病变，也不是由于精神或环境因素引起。具有缓解和复发倾向，间歇期精神活动可以完全正常。属于中医“郁证”“癫证”的范畴。
本病多以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征，多由痰瘀郁结，蒙蔽心窍所致。易于痰瘀化火蒙蔽清窍而为精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒的狂证，癫和狂证二者在临床上可以互相转化，常常并称。
（一）病因病机
本病多由气、火、痰瘀致肝失疏泄，气机失调，痰瘀互结壅闭经络，元神失养，脑髓失充而造成灵机混乱，神志失常而发病。本病的发生与内伤七情密切相关，性格暴躁、抑郁、孤僻，易于发怒，胆怯疑虑等，是发病的常见因素。头颅外伤、中毒病史对确定诊断有一定的价值。本病的主要诊断依据是灵机、情志、行为三方面的失常。所谓灵机即记性、思考、决断等方面的功能表现。本病的临床症状大致可分为躁狂、抑郁、幻觉、妄想四大症状。
本篇主要论述业师父亲治疗癫证——精神抑郁症痰瘀同治的的经验，至于癫狂证的辨证分型论治请参考有关教材，本篇不再论述。
（二）辨证论治
对于癫证的治疗原则立足于安神宁志，化痰祛瘀。
治疗方法：理气祛风，化痰祛瘀，宁心安神。
方药：当归15g，赤芍12g，川芎12g，生地黄15g，炒枣仁9g，茯苓12g，猪苓12g，陈皮9g，半夏9g，没药9g，乳香9g，郁金12g，节菖蒲9g，胆南星9g，枳实9g，枳壳9g，桃仁9g，大黄（后下）15g，芒硝（冲服）15g。本方服第1剂可出现腹痛、腹泻，守方继服，5剂后上症逐渐消失，20剂后病情稳定。本方不仅适用于精神抑郁症，还可以应用于中老年脑血管性精神抑郁症，同时对中老年顽固性失眠也有一定的治疗作用。
（三）验方2首
1. 黄芫花10g。用法：研为极细末，每天2～4g，顿服或分服，连用3～7天为1个疗程。休息几天再用第2疗程。服药反应：有不同程度的胃部灼痛或腹泻，体弱者慎用。
2.川大黄18g，芒硝12g，桂枝3g，桃仁12g。加减法：痰多加礞石9g，沉香3g；心烦不安加栀子、黄连各9g。肝气郁结引起者服用此方为宜。
（四）病案举例
陈某，女，29，农民，于2002年3月12日就诊。患者于3年前因与家人生气后出现情绪低落，抑郁寡欢，发病之初未引起家人重视，渐之出现精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次。曾经先后到精神病院按“精神抑郁症”治疗2个月病情好转出院。1个月来复因精神刺激而上症复发，且出现性格急躁，自以为是，喃喃自语，静而少动的现象。表情呆滞，舌质淡红，苔白腻，脉沉细而滑。诊断：癫证——痰瘀互结，神窍被蒙。
治疗：化痰祛瘀，安神宁志。
处方：当归15g，赤芍12g，川芎12g，生地黄15g，炒枣仁9g，茯苓12g，猪苓12g，陈皮9g，半夏9g，没药9g，乳香9g，郁金12g，节菖蒲9g，胆南星9g，枳实9g，枳壳9g，桃仁9g，大黄（后下）15g，芒硝（冲服）15g。5剂，水煎，每日早、晚2次分服。
二诊（3月17日）：上药服第一剂时，患者出现腹痛腹泻，大便物呈黑褐色，继续服用第三剂，腹痛腹泻消失，大便转为黄色糊状，尽剂后病情明显好转，情绪稳定，睡眠时间延长，答对切题，舌苔薄白，脉沉细，继以上方5剂。
三诊（3月22日）：患者情况逐渐好转，表情滞呆、语无伦次、喃喃自语的精神异常症状逐渐消失，效不更方。
四诊（5月16日）：先后服上药30余剂，病告痊愈。
2007年3月11日追访：至今5年来上述精神异常症状未再复发。
按：本例是一个情志、行为失常的青年患者，临床上以表情淡漠、精神抑郁、喃喃自语、静而少动为特征，治疗上采用化痰祛瘀，安神宁志为法。方中四物汤（当归、赤芍、川芎、生地黄）枣仁、茯苓养血活血，安神宁志；一用猪苓、菖蒲、胆南星、郁金、陈皮、半夏化顽痰之聚，一用没、乳、枳实壳理气化痰祛瘀合用以治精神失常之癫证，这是遵照“痰瘀”致癫论点，采取痰瘀同治方法，顽痰胶结神明失常，故加入荡涤痰瘀芒硝、桃仁、大黄之峻药，使顽痰恶瘀从肠道而出。诸方合用，共奏安神宁志，荡涤痰瘀之功。
在此说明老年性精神抑郁症，发生机制是多方面的，其发生与心理社会问题，就是机体老化过程中各种躯体疾病明显增多有关，这些因素加剧了老年人抑郁症的发生，尤其是中老年人脑血管病的发生亦可引发本病或加重。其中脑组织的退行性改变对老年抑郁症的发生和加重有一定的关系，用此法治疗同样可收到理想的效果。
十四、慢性胃炎、胃溃疡
慢性胃炎是胃黏膜非特异性炎症，临床表现以慢性上腹痛、消化不良症状为多见。胃十二指肠溃疡是胃溃疡和十二指肠溃疡的总称。慢性胃炎的进一步发展可演变成为胃十二指肠溃疡，根据其临床表现均属于中医“胃脘痛”的范围。
（一）病因病机
本病的部位在胃，而与肝、脾的关系甚为密切。胃与脾以膜相连，胃主受纳腐熟水谷，以和降为顺，脾主运化转输，以上升为常。二者同为后天之本，仓廪之官，完成饮食物的消化吸收。在生理上相互配合，在病理上相互影响，如思虑过度劳倦内伤，饥饱无常。肝属木为刚脏，喜条达主疏泄，肝气横逆，木旺乘土；或中土壅滞，木郁不达；或肝火亢炽，灼伤胃阴；或肝血瘀阻，胃失滋荣。不论是郁怒伤肝、肝气犯脾，还是饮食不节、损伤脾胃，抑或是禀赋不足、脾胃虚弱，都可引起脾胃的受纳腐熟和消化吸收的功能失常。纳化失职，水津不布，聚湿为痰，精微不行，胃络壅阻停聚为瘀。痰瘀无论因气郁犯胃而生，或暴饮暴食损伤胃脘而得，抑或劳倦内伤损伤脾胃，脾胃虚寒中阳不运所致。痰瘀为患，常可导致疾病反复发作，虚实错杂，胃脘疼痛缠绵难愈。
（二）辨证论治
本病的辨证要点为①辨寒热：脘腹疼痛拒按，纳呆苔白属寒；脘腹隐隐作痛，喜暖喜按遇冷加重属虚寒。胃脘疼痛，状如火灼喜凉饮属热。②辨虚实：胃脘疼痛喜按，伴见大便稀溏，畏寒怕冷，舌淡白的属虚；胃痛拒按固定不移，大便干结恶臭，舌红苔红属实。③辨气血：胃痛既胀且痛，痛无定处，时痛时止，聚散无常在气分；持续刺痛，固定不移，病多属血分瘀积。④审痰瘀：慢性胃炎、溃疡所引起的胃痛的辨证，无论虚实、寒热，胃痛久治不效，必从痰瘀论之。
治疗原则：慢性胃炎、胃溃疡的中医治疗大法，不外乎通法，使气血调畅，津血输运有序，自无痰瘀壅塞之虞。至于通法具体运用，正如清代高士宗所说：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通……”具体应用要灵活掌握，不可拘泥，重以保护胃阴，祛除痰瘀，坚持治疗，防止复发，并把节饮食、忌生冷、禁辛辣、勿暴食作为生活中的注意事项。
1.肝胃郁热型
此种类型多发于慢性胃炎、胃溃疡的急性发作。常见于平素性格急躁，肝郁化火犯胃，日久损伤胃阴，热伤溃疡，久治不愈，津血不行，痰瘀壅塞。临床表现及特点：胃脘疼痛，状如火灼，嘈杂不适，痛连两胁，急躁多怒，心烦不寐，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清肝和胃，泄热护阴，化痰祛瘀。
方药：黄连9g，栀子9g，竹茹9g，白芍20g，青皮9g，陈皮9g，牡丹皮9g，刺猬皮9g，九香虫9g，桃仁9g，瓦楞子9g，乌贼骨9g，浙贝母9g，吴茱萸6g，五灵脂9g，蒲黄9g，竹茹9g，白茯苓9g，半夏9g。
2.痰瘀内阻型
此种类型多见于慢性胃炎、胃溃疡的反复发作，导致脾胃重度损伤，胃肠功能失调，局部津血循环异常，痰瘀阻塞，脉络损伤，津血溢于脉外，痰瘀为害。终致脾胃损伤益剧，升降失序和运化功能失常的病理现象日重。临床表现及特点：上腹部胃脘处疼痛如针刺刀割，固定不移，疼痛拒按，脘腹胀满，呕吐痰涎，严重时呕血便黑，面色萎黄不华，舌淡红有瘀斑，脉细涩。
治法：化痰祛瘀，健脾益胃。
方药：乌贼骨9g，瓦楞子9g，五灵脂9g，浙贝母9g，黑蒲黄9g，砂仁9g，炒枳壳6g，阿胶珠9g，地榆炭9g，当归9g，清半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，甘草6g，三七粉3g。
注意：本病在治疗过程中如药到病减，可守方继进。如药后仍呕血便黑，病情日重，且有气随血脱之候，可在上方加入人参6g，黄芪30g，以加大补气养血之力。如果病情未见改善，出血症状仍未控制者，必要时可考虑输血，或转外科手术治疗。
3.脾胃虚寒型
本病多见于慢性胃炎、十二指肠溃疡的患者，过饮寒凉，损伤中阳，或思虑过度，或脾胃素虚，中阳不振。反复发作，虚寒日甚，寒凝痰聚，阴盛瘀阻，痰瘀交结，脾胃纳化失序，升降失常。临床表现及特点：规律性上腹部疼痛，腹痛隐隐，绵绵不休，反复发作，饥饿时疼痛发作，进食后缓解，畏寒怕冷，见凉加重，得热痛减，脘腹时有胀满，面色无华，神疲乏力，大便稀溏，小便清长，舌淡白，脉迟缓无力。
治法：益气健脾，温化痰瘀，缓急止痛。
方药：黄芪15g，白芍20g，桂枝9g，炙甘草9g，刺猬皮9g，穿山甲9g，五灵脂9g，炒蒲黄9g，延胡索9g，九香虫9g，良姜9g，炮姜9g，白术9g，附片3g，瓦楞子9g，乌贼骨9g，浙贝母9g，煅牡蛎9g，鳖甲9g。
4.脾胃阴虚型
此种类型多见于素体胃阴不足、阴虚火旺，或肝火犯胃日久不愈，胃阴不足，失去濡养，以致胃脘疼痛发作，胃阴损伤，津血害化痰瘀失去濡养的功能。临床表现及特点：上腹部胃脘疼痛，反复发作，经久不愈，发作时痛若烧灼，嘈杂不适，食后加重，烦渴思饮，口燥咽干，纳食减少，大便干结，舌红少津，脉细数。
治法：滋阴养胃，润化痰瘀。
方药：石斛9g，麦冬9g，生地黄12g，玉竹9g，当归9g，枸杞子9g，炙甘草9g，辽沙参9g，川楝子9g，焦三仙各12g，段瓦楞9g，白芍20g，半夏9g，丹参9g，桃仁9g，九香虫9g，香缘9g，八月札9g，佛手9g。
（三）验方（治疗胃炎、胃溃疡）3首
1.伏龙肝（杵碎）15g，百草霜6g，生白术10g，延胡索10g，川楝子（炒）10g。水煎澄清取汁，空腹待温分3次服，每日服1剂，5剂为1个疗程。
2.鸡蛋壳（焙黄）30g，制香附（炒）10g，蒲公英15g，分别研为细末，和匀，再研极细，每服3g，每日2或3次。有制酸止痛作用。
3.粉甘草120g，白及60g，乌贼骨（焙黄）60g，制乳香、没药各15g，凤凰衣（微炒）15g。上药研为细末，充分和匀，每服5g，日服3次，饭前半小时温开水调服。
附：治疗奔豚气秘方
奔豚气是发作性下腹部有气上冲心胸，腹部绞痛，胸闷气急，直达咽喉，头昏目眩，心悸易惊，烦躁不安，发作过后如常。有的伴寒热、呕吐。因其发作时胸腹部如有小豚奔闯，故名。属于现代医学胃肠神经官能症，而出现肠道积气蠕动亢进或痉挛状态，临床上多见于女性。
药用：大葱头7个，胡椒30g，川椒3g，生姜30g，桃仁3g，丁香3g。上药捣碎，水煎15min即可口服。疗效：2剂即愈。
（四）病案举例