第2章 肩周炎 (3)
【经验体会】 本病属“痹证”范畴，好发于中老年人，其时肝肾不足，风寒湿邪极易入侵，病邪留滞于肩周经络，凝聚不通，痹阻经气发为本病。患者正气本亏，其邪久羁，导致肩痛日久不得自拔，乃每至于遇寒则剧，遇劳则甚。治以培本祛邪，活络定痛。药选黄芪、菟丝子、当归、白芍补益肝肾，益气养血以固本。制乌头搜风散寒除湿，辅以续断、威灵仙、木瓜、络石藤、桑枝、桂枝等强化祛风除湿之力，其中之桑枝、桂枝合用善除上肢痹痛。另取芍药甘草汤之意缓急除挛。祖师麻辛温有小毒，祛风湿定痛颇佳，宜小量使用，止上肢麻痛较好。全方标本兼顾，补攻兼施。因无菌性炎症引致肩周关节、肌肉、韧带粘连疼痛、屈伸受限，故简易肩周锻炼有助于配合药物松解粘连，缓解疼痛。
【方剂来源】 苏再安.舒肩汤结合功能锻炼治疗顽固性肩周炎47例.实用中医药杂志，2005，21（3）：155
11.黄芪桂枝五物汤加味
【药物组成】 黄芪30g，桂枝6g，白芍12g，生姜3片，大枣4枚，党参15g，当归12g，桑枝15g，鸡血藤30g，姜黄10g。
【随症加减】 若风胜者加防风10g，威灵仙15g；寒胜者加制川乌10g，附子10g。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，10天为1个疗程。患者刘某，女，49岁。患者右肩酸痛反复发作已3年，屡用风湿止痛膏或理疗等缓解，时好时坏，1个月前右肩疼痛加重，肩关节活动受限，右上肢上举90°，不能梳头；畏寒肢冷，面色无华，舌胖边有齿印，舌质淡，脉沉细无力。中医诊断为肩凝症，西医诊断为肩关节周围炎。证候：气血亏虚兼夹内寒。治疗以补益气血，佐以温经散寒。处方：黄芪30g，桂枝10g，白芍12g，生姜3片，大枣4枚，党参15g，当归12，桑枝15g，姜黄10g，鸡血藤30g，川乌10g，附子15g。水煎服，每日1剂。服药1个疗程后，畏寒肢冷之症消除，肩关节酸痛减轻，即原方去除川乌、附子续服1个疗程，肩关节及右上肢各症状消失，活动正常，嘱其以基本方去姜黄、桑枝再进1个疗程，以巩固疗效。2个月后随访无复发。
【功效主治】 益气调荣、补血通络。
【临床运用】 临床治疗69例，治愈64例，占92.8％；好转4例，占5.8％；无效1例，占1.4％。治疗时间最长50天，最短6天。
【经验体会】 肩周炎多发生在50岁左右，《素问·上古天真论》云：“男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”肾气为先天之气，先天之气不足，损及后天脾胃之气，脾胃气虚，水谷精微则无以化生，以致气虚血少，无以滋养百骸，则骨脉空虚，筋肉失养，不胜外邪之侵扰。若失于调护，夜睡露肩，风寒袭至，荣卫失调，经络阻塞而疼痛，肩关节活动受限，甚则僵硬。《金匮要略·血痹》方黄芪桂枝五物汤加味以补益气血，而调养荣卫，荣卫和则风寒祛散，荣卫和则筋肉充养，诸节通利。荣卫有赖气血的滋养，故加党参助黄芪重补气为君；当归、鸡血藤补血为臣；荣卫失和则经脉不通，鸡血藤补血兼通络为佐；桑枝、姜黄祛风通络止痛，桂枝调营卫兼通络，全方共奏益气调荣，补血通络之功。气血充沛，荣卫调和，筋络通顺则症除矣。
【方剂来源】 张长财.黄芪桂枝五物汤加味治肩周炎69例.国际医药卫生导报，2003，9（7）：76
12.加减蠲痹汤内服外敷
【药物组成】 当归（酒炒）9g，羌活9g，姜黄6g，赤芍9g，黄芪12g，防风9g，甘草6g，生姜5片。
【随症加减】 如寒胜而痛加附子以散寒，肩痛日久不愈可加白花蛇舌草、蜈蚣以搜风止痛。日久不愈而致气血不足可重用黄芪、当归。
【治疗方法】 上药水煎服，每日1剂，分2次服。配合中药热敷：以上方药渣放入沙锅中武火炒，待药渣将干时洒入60g陈醋及90g白酒，即刻用纱布松松地包起来，趁热敷在患肩处，并用布盖严，以免热气消散，注意避免皮肤烫伤，每次热敷3次，每次20～30分钟，每次热敷宜在手法后进行。
配合手法治疗：①弹拨分筋法。以双手或单手拇指按压固定于患肩的痛点，与其余手指协作沿肌腱和肌束方向向下顺揉至肘关节，反复5次，然后自上而下滚揉（擀面法），再以右手拇指及中指等捏肩髃和肩贞穴。②牵抖放松法。患者取坐位，助手站在健侧，双手环抱于患肩腋下，术者于患侧，双手环握患肢腕部与助手稍做牵引，然后放松，此时以单手握住患侧手指做环形运动，正反数次，待肩部肌肉松弛后双手持紧腕部突然抖颤，注意手法轻柔灵活。
【功效主治】 益气和营、祛风散寒、活血止痛。
【临床运用】 临床治疗68例，痊愈31例，显效24例，有效10例，无效3例，总有效率为96%。
【经验体会】 方中当归、赤芍和营止痛，黄芪、甘草益气以和营血，羌活与防风、姜黄、赤芍共奏祛风胜湿、活血通络之功，尤适于上肢痹痛。生姜亦散寒和营。现代药理研究证明本方具有较强的抗炎镇痛效果。若寒邪偏胜、疼痛明显加附子以散寒止痛，疼痛日久不愈加白花蛇舌草、蜈蚣等虫类药搜风止痛。病久累及气血甚者则可增加黄芪、当归的用量。手法中的弹拨分筋法可有效分解粘连，松解受压的神经组织，改善局部血运及缺氧状态；滚揉理筋法可使软组织恢复正常的位置及生理功能，减轻炎症的浸润；牵抖放松法则能疏通经络，活血化瘀，解痉镇痛。功能锻炼通过肩臂部肌群和上肢肌肉的运动，可改善臂部功能，平衡肌张力，提高其代偿与适应能力，松解粘连的组织，延缓肌腱组织的钙化，扩大肩关节的活动范围，同时起到巩固疗效、预防复发的作用。手法之后即刻行中药热敷，因此时经络疏通，局部缺血缺氧得到改善，药物的有效成分更易渗透到病所，加入陈醋、白酒可加强散寒缓急止痛的作用，且白酒性善挥发，可作引经药加强药性渗透力，以提高疗效。
【方剂来源】 卞建.加减蠲痹汤内服外敷加手法治疗肩周炎.现代中西医结合杂志，2004，13（4）：492
13.加减五积散
【药物组成】 白芷、茯苓各10g，干姜、桂枝、防风、陈皮、厚朴、枳壳各15g，当归、川芎、白芍、半夏、炙甘草各8g，桔梗、苍术各20g，生姜3片。
【治疗方法】 每日1剂，水煎分2次服，1周为1个疗程。
【功效主治】 发汗解表、温里祛寒、活血止痛。
【临床运用】 临床治疗32例，痊愈23例，有效7例，无效2例，总有效率为93.7%。
【经验体会】 五积散出自《太平惠民和剂局方》，由麻黄、干姜、白芷、肉桂、苍术、陈皮、厚朴、茯苓、半夏、桔梗、枳壳、当归、芍药、川芎、甘草共15味药组成，为寒、湿、气、血、痰五积而设。功能发汗解表、温里祛寒，以除内外之寒，佐以燥湿健脾顺气化痰、活血消积之品，治寒湿气血痰积。加减五积散为五积散去麻黄、肉桂而加防风、桂枝，意在祛风解肌，温养经脉，而非一味发汗解表，温里祛寒。方中防风、桂枝、白芷、干姜祛风解肌，温经通脉，散寒止痛。苍术、厚朴燥湿健脾，陈皮、半夏、茯苓理气化痰，当归、川芎、白芍活血止痛，桔梗与枳壳升降气机、理气化痰，炙甘草和中健脾、调和诸药，生姜散寒并解表、解毒。
【方剂来源】 陈夫.加减五积散治疗肩周炎32例观察.实用中医药杂志，2005，21（4）：201
14.宣痹汤联合臂丛阻滞法
【药物组成】 茯苓15g，白术15g，白芥子10g，姜黄15g，桂枝15g，桑寄生20g，独活15g，黄芪30g，当归15g，制天南星5g，甘草6g。
【治疗方法】 上药每日1剂，水煎分2次服。臂丛阻滞采用肌间沟入路，注入1%利多卡因+地塞米松10mg+维生素B121 000mg+维生素E 2ml混合液共12ml，当感手臂有麻痹感，疼痛减轻后按摩肩关节，每周2次，3周为1个疗程。
【功效主治】 补气行血、化痰除湿、消炎止痛。
【临床运用】 临床治疗46例，1个疗程结束后痊愈41例（89.1%）；显效4例（8.7%）；有效1例（2.2%）；无效0例，总有效率达100%。
【经验体会】 肩周炎其发病因素主要有退行性病变、慢性劳损急性外伤、受凉以及活动减少、肩部神经营养障碍等，是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。臂丛阻滞后可以立即解除痛苦，配合手法治疗，使肩关节周围的肌肉、韧带、关节囊等软组织受到一定反向、有节律的牵拉，从而使粘连得到安全的松解，局部血液循环得到恢复和加强，局部代谢随之改善，致痛物质也得以清除，从而使疼痛得到缓解和消除。多种维生素及糖皮质激素的使用有利于代谢的进一步改善，加强了臂丛阻滞的作用。同时臂丛阻滞也避免了多点穿刺给患者带来的痛苦。中医学认为，肩周炎多因风寒侵袭，气血被痰湿滞留致痹，阻碍宣通所致。气为血帅，气行则血行，气血流畅则痹证得解。宣痹汤具有补气行血，化痰除湿的功效。有患者服用三剂宣痹汤，1次臂丛阻滞后所有症状即消失，可为十分对症。
【方剂来源】 方九江.宣痹汤联合臂丛阻滞治疗肩周炎.赣南医学院学报，2004，（2）：155
15.肩痹通
【药物组成】 黄芪、鸡血藤各30g，当归、白芍、威灵仙、姜黄各15g，桂枝、羌活、制川乌（先煎）各10g，全蝎、甘草各6g。
【随症加减】 若风寒束表，无汗、怕冷、身痛者，加麻黄10g，葛根30g；病程较长、寒湿留滞经脉骨节，肩部僵硬者，加白芥子、乌梢蛇各10g，蜈蚣2条；气虚明显者，黄芪加量为60g，白术15g；久病入络、瘀血停留、肩背上肢麻木、舌质紫暗者，加桃仁、红花、乳香、没药各10g。
【治疗方法】 每日1剂，水煎分上、下午2次温服。配合肩部操锻炼：患者站稳，第一节，患肩侧上肢伸直做前屈、后伸摆动50次；第二节，患侧上肢做内收、外展摆动50次；第三节，环转上臂活动，先向前环转（如右肩逆时针）25次，再向后环转（右肩顺时针）25次。以上肩部操应慢慢增大摆幅，力度以患者能忍耐为宜，每天早、晚各做一套。上述方法治疗10天为1个疗程。
【功效主治】 舒筋通络、松解粘连。
【临床运用】 临床治疗80例，痊愈54例，占67.5%；显效16例，占20%；好转8例，占10%；无效2例，占2.5%。总有效率为97.5%。患者张某，女，53岁。右肩疼痛，肩膀活动受限1年余，加重10天。伴肩关节僵硬，不能梳头，穿衣持物不便，影响生活及睡眠，并怕冷、乏力。诊断为肩周炎。证属久病气血亏虚，风寒湿邪留滞于经脉骨节，痹阻不通。用肩痹通加麻黄、白芥子、乌梢蛇各10g，每日1剂，复煎，分上、下午2次温服。同时做肩部操锻炼，早、晚各1次。经治疗20天，临床症状和体征全部消失而愈，随访半年未复发。
【经验体会】 肩周炎多由年老体衰或气血虚损，筋脉失养，风寒湿邪侵袭肩部，气血闭阻不通所致。现代医学认为是肩关节的关节囊及关节周围软组织发生的一种广泛的慢性无菌性炎症反应，引起了软组织广泛性粘连，限制了肩关节的活动所致。针对上述病因，运用肩痹通益气养血、祛风散寒、通络止痛，再配合肩部操锻炼有舒筋通络、松解关节组织粘连作用，故能取得较好疗效。
【方剂来源】 吴泽忠.肩痹通合肩部操锻炼治疗肩周炎80例.四川中医，2004，22（5）：82