第3章 类风湿关节炎 (1)
类风湿关节炎是一种病因尚未明了的慢性异质性系统性疾病，属自身免疫性疾病。主要表现为周围对称性的多关节慢性非特异性炎症，可伴有关节外的系统性损害。本病是一种慢性全身性疾病，以对称性、多发性、侵蚀性周围关节炎为主要特征。关节炎具有慢性、持续性、进行性的特点，常反复发作，时轻时重，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异，疾病可有暂时性缓解。本病主要侵犯小关节，以手、腕、足等关节最常受累，表现为关节肿胀、疼痛和晨僵，可伴有皮下类风湿结节和其他全身症状。
一、急 性 期
1.白虎加桂汤
【药物组成】 生石膏30ｇ，知母20ｇ，甘草、桂枝各6ｇ，黄柏、炒苍术、秦艽各10ｇ，威灵仙20ｇ，薏苡仁、金银花、黄芩各15ｇ，桑枝30ｇ。
【随症加减】 湿重于热加茯苓20ｇ，厚朴10ｇ；湿热阻滞经络加薄荷6ｇ，防风12ｇ，热重于湿加栀子10ｇ，竹茹12ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程。
【功效主治】 清热疏风，祛湿通络。
【临床运用】 临床治疗60例，显效55例，无效5例，总有效率为91.7%。
治验：李某，女，62岁。类风湿关节炎反复发作5年，曾服用多种药物治疗不见有效，诊见：患者畏风、发热、烦闷，早上起来关节僵硬，大关节灼热红肿，而且关节疼痛不能移动，舌苔黄燥，舌质红，脉象浮数。证属湿热侵袭肌腠，风阻经络。药用：石膏30ｇ，知母20ｇ，甘草、桂枝各6ｇ，黄柏、炒苍术、秦艽各10ｇ，威灵仙20ｇ，薏苡仁、金银花、黄芩各15ｇ，桑枝30ｇ，薄荷6ｇ，防风12ｇ。每日1剂。10剂后，畏风、发热、烦闷，大关节灼热红肿消失，关节可适当活动，晨僵有所减轻。继续服用20剂炎症性关节痛消失。
【经验体会】 湿热侵袭肌腠、风阻经络为类风湿关节炎急性期主要病因病理，因而治疗以清热解毒，祛湿疏风通络为主，以防内热伤阴，引邪入里，反复发作，形成慢性关节炎。以石膏、知母、金银花清热；桂枝散风和营；以炒苍术、黄柏、威灵仙、薏苡仁、黄芩祛湿清热，以秦艽、桑枝通络止痛；以甘草和中解毒。而起到清热疏风，祛湿通络的功效。
【方剂来源】 赵一宇.白虎加桂汤治疗类风湿性关节炎急性期60例.辽宁中医学院学报，2005，7（5）：463
2.痹痛消
【药物组成】 金银花30ｇ，白芍20ｇ，玄参、当归、白花蛇舌草、络石藤、威灵仙各15ｇ，甘草、山慈菇各10ｇ，蜈蚣2条。
【随症加减】 上肢关节痛甚者加羌活、姜黄各10ｇ；关节肿胀较甚者加苍术、薏苡仁各10ｇ；腰膝疼痛者加牛膝、桑寄生、续断各15ｇ。每日1剂，水煎服。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。2周为1个疗程，可连续治疗2～4个疗程。
【功效主治】 清热解毒、活血止痛。
【临床运用】 临床治疗30例，治愈5例，显效13例，有效9例，无效3例，总有效率为90%。
治验：刘某，女，43岁。四肢小关节疼痛、晨僵2年余，曾服用雷公藤多苷片及布洛芬治疗无明显好转。诊见手指关节疼痛、肿胀、晨僵约2小时。腕及足趾关节疼痛，口干，多汗，舌苔薄黄，脉弦细。证属热痹，风湿热毒郁于经络关节，气血郁滞，治宜清热解毒，活血止痛，祛风通络，治以痹痛消煎剂，每日1剂，水煎服。2周后复诊，足趾及腕关节疼痛明显减轻，手指关节疼痛及肿胀略减轻，晨僵<1小时，给以痹痛消煎剂加羌活、姜黄、薏苡仁各10ｇ，每日1剂，水煎服。2周后复诊，四肢关节疼痛、肿胀及晨僵基本消失。
【经验体会】 活动期患者多见有关节肿胀，灼热疼痛，晨僵，伴低热，多汗，舌红苔黄，脉数，属中医学“热痹”范畴，多由风湿热毒之邪杂至，郁于经络关节，气血郁滞；或由风寒湿三气杂至，郁于经络关节，郁久化热所致。治疗应以清热解毒、活血通络为主。方中金银花、玄参、当归、甘草为《验方新编》中四妙勇安汤的组成，具有清热解毒、活血止痛作用；白花蛇舌草、山慈菇清热解毒；蜈蚣通络止痛；络石藤、威灵仙祛风除湿、通络止痛；白芍缓急止痛。
【方剂来源】 郝文.痹痛消煎剂治疗类风湿性关节炎急性期30例.实用中医内科杂志，2002，14（2）：36
3.桂枝芍药知母汤
【药物组成】 麻黄6g，桂枝10g，白术12g，薏苡仁25g，川牛膝15g，忍冬藤30g，赤芍、白芍各15g，防己15g，秦艽10g，地龙15g，甘草10g，生姜5片。
【随症加减】 偏热胜者，加石膏30g（先煎），知母15g，生地黄30g，牡丹皮20g；偏寒胜者，加附子15g，重用麻黄10g，桂枝20g；病久关节畸形僵直者，加炮穿山甲10g，炙乌梢蛇10g，炙蜂房10g，炙僵蚕10g，止痉散6g（分2次冲服）。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。
【功效主治】 祛风胜湿、消热止痛。
【临床运用】 临床治疗280例，治愈142例，显效92例，有效40例，无效6例，总有效率97.86%。
【经验体会】 本方可祛风胜湿、消热止痛，能驱除人体感受风湿化热之邪毒，使关节筋脉通畅，气血疏通，达到病愈的目的。一般用药1周后关节肿痛即可减退，1个月后约90%的患者关节疼痛基本缓解，多数患者用药后2～3周关节肿胀明显减轻，4周后关节肿胀基本消失。
【方剂来源】 杨中杰.桂枝芍药知母汤加减治疗急性期类风湿性关节炎280例.河南中医药学刊，1999，14（2）：46
二、活 动 期
1.八草八根汤
【药物组成】 积雪草20ｇ，鬼针草20ｇ，天青地白草10ｇ，龙葵草20ｇ，地耳草30ｇ，豨莶草10ｇ，败酱草15ｇ，白花蛇舌草30ｇ，三桠苦根20ｇ，山稔根20ｇ，枸骨根15ｇ，白茄根10ｇ，野蔷薇根20ｇ，半枫荷根20ｇ，茅莓根20ｇ，猕猴桃根30ｇ。
【随症加减】 热毒炽盛，关节红肿热痛较著者，加蒲公英20ｇ，肿节风15ｇ；湿热俱重，关节肿胀灼热明显者，加土茯苓30ｇ，木通10ｇ；湿邪偏重，关节积液较多者，加泽泻15ｇ，车前草20ｇ；伴有湿热伤阴、舌红少津者，加生地黄20ｇ，墨旱莲20ｇ；瘀血明显，关节变形强直、刺痛者，加穿山甲10ｇ，没药6ｇ；痰凝较著，有皮下结节者，加白芥子10ｇ，浙贝母15ｇ。
【治疗方法】 水煎服，日1剂，每剂煎2遍，分早、晚2次服。1个月为1个疗程，连服1～3个疗程。服药期间，停用其他药物和疗法（功能锻炼除外），原服激素者逐渐减量撤除。
【功效主治】 清热解毒，活血通络，祛风除湿。
【临床运用】 临床治疗60例，治愈16例，显效23例，好转18例，无效3例，总有效率为95%。
【经验体会】 活动期类风湿关节炎以关节红肿，局部灼热，疼痛剧烈，舌红、苔黄腻，脉弦数或滑数为主症，甚或伴有发热、出汗等全身表现，故属于中医的热痹。其病因有内外之分。外因一是风湿热毒直接侵犯骨节筋脉，二是风寒湿邪郁而化热。内因与体质因素有关，因该病多初发于青壮年，多为阳盛或阴虚内热体质，故感邪后易于热化。因此，活动期类风湿关节炎主要病机为湿热毒邪留于骨节，壅滞经络，阻碍血行，不通则痛。治宜清热解毒，活血通络，祛风除湿。八草八根汤即据此而设，方中白花蛇舌草功专清热解毒，山稔根、白茄根祛风除湿；积雪草、鬼针草、龙葵草、地耳草、败酱草清热解毒，活血通络；豨莶草、枸骨根清热解毒，祛风除湿；天青地白草、半枫荷根活血通络，祛风除湿；三桠苦根、野蔷薇根、茅莓根、猕猴桃根则具有清热解毒、活血通络、祛风除湿三项功用。诸药配伍，切合病机。
【方剂来源】 杨庆华.八草八根汤治疗活动期类风湿性关节炎60例.江西中医药，2002，33（3）：19
2.白虎桂枝汤加味
【药物组成】 石膏30ｇ，知母12ｇ，防己10ｇ，桂枝9ｇ，忍冬藤20ｇ，桑枝15ｇ，乳香9ｇ，穿山甲9ｇ，地龙12ｇ，甘草6ｇ。
【随症加减】 发热甚、咽痛者加山豆根10ｇ，射干10ｇ，苇根30ｇ；阴虚热盛者加生地黄15ｇ，玄参15ｇ，牡丹皮12ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。30天为1个疗程。
【功效主治】 祛风除湿，清热化瘀通络。
【临床运用】 临床治疗120例，治愈32例，显效44例，好转40例，无效4例，总有效率为96.67%。
【经验体会】 类风湿关节炎属中医“痹证”范畴。活动期表现为红、肿、热、痛，主要病机为风湿热毒之邪客于关节、经络，气血痹阻。方中石膏、知母性寒清热；防己、忍冬藤祛风除湿；桂枝、桑枝祛风通络；乳香活血伸筋；穿山甲善于走窜，性专行散，能通经络而达病所；地龙性寒清热，通利经络；甘草既缓四肢挛急疼痛，又能缓和药性，以防伤正。全方共奏祛风除湿，清热化瘀通络之功。
【方剂来源】 郭守香.白虎桂枝汤加味治疗类风湿关节炎120例.现代中西医结合杂志，2003，12（11）：1163
3.补气活血祛风汤
【药物组成】 黄芪120g，当归30g，桂枝20g，羌活15g，姜黄、桃仁各20g，红花、麻黄各15g，牛膝、川芎、赤芍各30g，白芥子15g，炙川乌、炙草乌各12g，穿山甲15g，秦艽10g，白芷15g，白芍40g，萆薢30g，甘草10g。
【随症加减】 如属风湿热型当去川乌、草乌、麻黄、桂枝，加入知母、黄柏、忍冬藤、石膏等药物。
【治疗方法】 先煎川乌、草乌20分钟，然后加入余药，文火久煎1小时，将药倒出，加水再煎30分钟，2次共取药汁1 000ml，装入容器服用。
【功效主治】 补益气血，祛风除湿。
【临床运用】 临床治疗52例，治愈38例，好转9例，无效5例，总有效率为90%。
治验：杨某，男，34岁。患类风湿关节炎，反复发作7年。左侧二、三手指关节肿大变形，左足第一趾关节及足背红肿，按触痛明显，活动受限，脉虚大无力，舌淡苔白滑。予活血祛风汤3剂，嘱其停服西药，患者服药3天以后，关节疼痛加剧。告患者乃药物发挥作用，正邪相争，古语云：“药不眩瞑，其病不瘳”，6天后，患者肿痛大减，已能自由活动，继服上方，2个疗程后复查，患者肿痛消除，活动自如，停药。随访1年后，病未复发。
【经验体会】 方重用黄芪120g之多，主要取其补气实表、温通经络，即可强壮肌体，又可驱邪外出。黄芪具有增加肌体免疫力之功能，而类风湿关节炎患者中大部分均为免疫力低下。以当归、桃仁、红花、川芎、赤芍等养血活血之品，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。用羌活、桂枝、姜黄、麻黄、川乌、草乌、穿山甲、秦艽等，以祛风除湿、疏通经络；萆薢、白芷、白芥子等药以祛湿除痰，以消关节之肿痛；白芍、牛膝二药补益肝肾，又能潜阳下行，以防升阳发散，药物太过；甘草用以调和诸药。
【方剂来源】 董顺明.补气活血祛风汤治疗活动性类风湿性关节炎52例.辽宁中医学院学报，2006，8（2）：70
4.清热解毒方
【药物组成】 土茯苓60ｇ，金银花、生地黄、桃仁各30ｇ，防己、秦艽各20ｇ，赤芍、桑枝、马鞭草、栀子、白花蛇舌草各15ｇ，甘草10ｇ。
【随症加减】 凡关节红肿热痛或见全身发热者加石膏30ｇ，知母15ｇ；若关节疼痛较剧，午后低热者，加地骨皮15ｇ，牡丹皮10ｇ；关节肿胀明显，加车前草、泽泻各15ｇ，通草10ｇ；关节肿大变形或见皮下结节者，加玄参15ｇ，皂角刺、穿山甲各10ｇ。
【治疗方法】 水煎服，每日1剂，分2次服。3个月为1个疗程。
【功效主治】 清热除湿、凉血解毒、通络止痛。
【临床运用】 临床治疗26例，近期控制8例，显效10例，有效6例，无效2例，总有效率为92.31%。