第2章 痞满 (2)
明代《医学正传·痞满》：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞。宜升胃气，以血药兼之。若全用利气之药导之，则痞尤甚。痞甚而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，皆非其治也。”
本条文论述了虚证之痞是因气虚下陷而致，所以宜升胃气。若见痞而用辛散之药，则更耗气，则痞益甚。痞非胀也，不能用下法。
十一、李菩《杂症要略》痞与胀的区别
清代《杂症要略·痞满》：“痞满者，中满也。与胀不同。胀者，内外俱胀，痞则内满外不胀，皆土邪也。右关必浮弦，实则便秘，虚则便通；食则欲吐，痰则涌涎；火则内热，气则结滞；中虚则如刺，瘀血则阻碍。宜升胃气益脾土，以血药兼之，不可全用利导。大概与湿同治，上下分消可也。”
本条文论述了痞与胀的区别。痞满者中满，而胀为内外俱胀。明代王肯堂在《证治准绳》中云：“胀在腹中，其病有形；痞在心下，其病无形。”痞与胀部位不同。痞在上，位于心下；胀在下，位于腹部。胀其病有形，痞无形。
十二、李中梓《证治汇补》正气虚为本，痰郁为标
清代《证治汇补·痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患。初宜化痰降火，二陈、越鞠、芩连之类；久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火清火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气，如果有内实之症，庶可疏导。”
李中梓认为痞满为本虚标实之证。脾胃虚弱为本，痰、火、郁为标。本虚不能妄用攻伐，初宜舒郁化痰降火，病久者宜益气健脾，兼以化痰降火解郁。在《证治汇补》还云：“肥人心下痞，湿痰也，二陈二术……瘦人心下痞，乃郁热也，宜枳实、黄连以导之，葛根、升麻以发之。”李氏提出治疗痞病时应结合体质进行辨证论治。
十三、林珮琴《类证治裁》不知饥，不欲食是本病的另一特点
清代《类证治裁·痞满》：“痞则闭而不开，满则闷而不舒。病在胸膈气分，而外不胀急，但不知饥，不欲食。”
心下痞塞，胸膈满闷为痞满的自觉症状。而不知饥，不饮食是胃不受纳，脾不运化所反映的痞病的另一特点。《类证治裁·痞满》还云：“暴怒伤肝，气逆而痞。”“噎膈痞塞，乃痰与气搏，不得宣通。”认为痞满发病与情志失和、痰气搏结有关。由此可见，古代医家所论痞满的病因病机有饮食不节、起居不时、寒气侵犯、表邪内陷、湿热所侵、情志不和、痰气搏结以及脾胃内伤等方面，所涉及的脏腑有肝、脾、胃等。
十四、沈金鳌《杂病源流犀烛》实痞以痰、湿、热论之
清代《杂病源流犀烛》：“虚则补其气，实则消食、豁痰、除湿、清热、消导，但不可用峻剂。”
本条文论述了实痞之证，是由于脾失健运，致饮食停滞或水湿不化，痰气交阳，中焦气机不利，升降失司，而成痞满。治疗上应消食导滞，清热除湿，化痰消痞。
十五、叶天士《临证指南医案》阴虚致痞
清代《临证指南医案》：“肺胃津液枯涩，因燥而痞者。”
古人在论及虚证痞满时，以脾胃虚弱论述者多，阴虚致痞者少。叶氏阴虚致痞论告诫我们，在运用辛开苦降法时，必须详审肺胃阴之盈亏。若胃阴已有亏象而浊阴不降者，常佐以乌梅、生白芍、石斛等益养胃阴而助和降，待津液来复，胃气和降，不攻而痞自消。
十六、王永炎主编《中医内科》综论痞满之因机证治
1.痞满是由外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失常而成的胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，一般触之无形，按之柔软，压之无痛。按部位分有胸痞、心下痞等。心下即胃脘部，故心下痞又可称胃痞。
2.胃痞的成因有虚实之分，实即实邪内阻，包括外邪入里，食滞中阻与痰湿阻滞；虚即中虚不运，责之脾胃虚弱。实邪所以内阻，多与中虚不运，升降无力有关，反之，中焦运转无力，最易招致实邪的侵扰，两者常常互为因果。另外，各种病邪之间，亦可互相影响，使实者愈实，虚者愈虚，正虚邪实，虚实夹杂，各因相兼，互相转化，是痞证的病机特点。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。或为病邪所阻，或为脾胃之虚，均可导致气机升降失常，中焦痞塞不畅而发生胃痞……胃痞病位在胃脘，病变脏腑关键在脾胃，以中焦气机不利，升降失职为基本病机。
3.治疗原则本着实者泻之，分别施以泻热，消食，化痰，理气等法；虚者补之，施以温补脾胃之法。由于本病证常为虚实夹杂之候，所以治疗时常补消并用。另外胃痞毕竟以中焦气机阻滞为本，所以在审因论治的同时，辅以理气通导之剂，实属必要，只是不可过用香燥，以免耗津伤液，对于虚证，尤当慎重。
第二节 名医经验精粹
一、张仲景治疗痞证方法概略 ［张存芳，马卫华.《伤寒论》治痞十法述略.中医函授通讯，1999；18（6）：16—17］
《伤寒论》中提及痞的条文20余。根据其病因病机，将治痞１0法归纳如下。
1.清泻热邪，散结消痞
治疗热痞。证见“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”〈154条〉：中焦有热，脾胃升降失司，无形之邪热奎聚于心下，气机不畅而痞塞不通。因热邪中阻，故除心下痞外，应兼见心烦、口渴、舌红、苔黄等热象。热虽无形，非苦寒不能泄之，故以大黄黄连泻心汤泻热和胃，散结消痞。热去结开，痞亦消。观其用法不取煎煮，而以麻沸汤浸泡，须臾绞汁即饮。以取其无形之气，薄其味，使之主清上部无形邪热，达到消痞之目的。而不取大泻之法。
2.扶阳固表，泻热消痞
治疗“热痞兼阳气虚，卫外不固”。证见“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”〈155条〉：阳气虚，卫外不固，温煦失职，开合失司，腠理疏松，邪热内陷，热聚中焦，阻滞气机，升降失司，痞塞不通。故以麻沸汤浸渍苦寒之大黄、黄连、黄芩清泻内热；因恶寒仍汗出，亡阳在即，故另久煎附子以扶阳固表，寒热补泻并投，如是阳复表固热祛痞自消。
3.清上温下，补虚消痞
治疗“寒热错杂之痞”。适用于脾胃虚弱或伤寒表证因误用汗下，治不得法，损伤脾胃，邪气乘机内陷，寒热错杂互阻于中焦，致使脾胃升降失常，气机痞塞，阴阳失调，证见“伤寒五六日，呕而发热者。柴胡汤证具，而以他药下之，……心下满而不痛者，此为痞，……半夏泻心汤主之。”〈149条〉：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。〈157条〉：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行。谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，……但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。〈158条〉：此三证皆因脾胃虚弱，寒热互结中阻，气机不畅致痞。故以泻心汤清上温下，补虚消痞。三方皆以辛开散痞之干姜(生姜)、半夏；苦寒降胃之黄芩、黄连；补脾和胃之参枣组合。一苦一辛，一降一升，在相互制约，又相互促进的作用下以显其和胃散痞之功。人参、大枣、甘草补益中州，振奋脾胃功能之衰弱，并可防辛苦开泄之过。诸药相配，辛开苦降。寒温并用，阴阳并调，从而恢复中焦升降斡旋之职，气机得畅，痞满则消。
4.温阳化气，利水消痞
本法治疗水痞。证见“本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”〈156条〉：素有水饮，下后胃虚，水蓄膀胱，气化不利，津液不行，气机不畅，中焦痞塞不通，故方中重用泽泻甘淡性寒，直达膀胱，利水逐饮；茯苓、猪苓淡渗通调水道，下输膀胱，增强利水润饮之功，加白术健脾化湿，佐桂枝辛温宣通阳气。
５.和胃降逆，化痰消痞
本法治疗痰气痞。证见“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”〈161条〉：脾胃虚弱，土虚木乘，肝气犯胃，脾胃运化功能失常，痰饮内生，胃气上逆，痰气交阻，气机升降失和则心下痞。方中，旋覆花能升能降，消痰下气，疏肝和胃；代赭石导人参下行，重镇降逆，开心下痞结；甘草、大枣甘温，补脾胃之虚。诸药配合共成降逆化痰、益气和胃之功。若痰涎消，逆气降，痞噫皆除。
6.涌吐痰实，宽胸消痞
本法治疗痰实痞。证见，“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉，咽不得息者，此为胸中有寒，当吐之，宜瓜蒂散。”〈166条〉：痰涎或宿食壅塞胸膈，阻碍气机，气机不畅则胸中痞硬，病在下焦，邪有上越之势，宜因势利导，当用吐法使在上之邪越之。瓜蒂极苦，性升催吐，善吐痰涎宿食，赤小豆味苦酸，祛湿除满，以轻清宣泄之豆豉汤调服。如是痰食从上而除，胸膈之气得以宣通，痞亦消。吐每伤胃气，亦中病即止。
7.攻逐水饮，开郁消痞
本法治疗水饮致痞。证见“太阳中风，下利……其人絷絷汗出，发作有时头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”〈152条〉：水饮内停，走窜上下，充斥内外，停滞于胸中，阻碍气机，痞塞不通。故用十枣汤峻下水饮。饮祛痞除。方中芫花、甘遂、大戟皆泻水峻剂，三药合用，药力尤猛。中病即止。
8.温中解表，降逆消痞
本法治疗表里皆寒，心下痞硬。证见“太阳病，外证未除，而数下之，遂胁热而利，利下不止，心下痞硬，表里未解者，桂枝人参汤主之。”〈163条〉：表邪未解，而数下之，反伤脾阳，表里皆寒，脾胃运化失职，水反为湿，谷反为滞，升降失常，清浊易位，清气下陷。合污而利；清阳既陷，浊阴上逆，壅遏于胸脘之间。气机阻滞，而致心下痞硬。方中，以理中汤温中散寒，后下桂枝温经解表。如是内外兼治，表里双解，清阳升，浊阴降，气机调畅，痞硬亦除。
9.和解少阳，开郁消痞