第2章 痞满 (3)
本法治疗邪犯少阳致痞，证见“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……或胁下痞硬，……小柴胡汤主之。”〈96条〉：邪犯少阳半表半里，枢机不利，少阳之脉循胸络胁，邪奏其经，经气不利则致痞硬，方以小柴胡汤寒温并用，升降协调，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。因大枣甘能壅满，故去之，加牡蛎软坚散结消痞硬，俾少阳枢机得运，经气舒畅，则痞硬亦解。
10.和解少阳，通下里实
本法治疗少阳兼里实之痞。证见“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”〈165条〉：邪入少阳，枢机不利，经气不疏，加之里气壅实，升降失常，气机阻滞而成痞。本方以大柴胡汤和解少阳，疏利三焦，和畅气机。因里实已成，故去人参、炙甘草。以免补中益邪；加芍药和营调中；枳实、大黄通下热结，利气消痞。
二、叶天士诊治痞证经验 ［王奎平.叶天士诊治痞证经验浅探.中医药临床杂志，2004；16（1）：90—91］
叶天士《临证指南医案·卷二》“痞”中有病案26例，观其论述痞证的病因、病机、病位和临床表现相当全面，治法和用药很有特色，至今仍对临床实践有指导意义，值得借鉴。
1.病因以内伤为主，亦有外感
关于痞证的病因，案中论述有由于“烦劳”、“劳倦”、“嗔怒”、“食滞”及服用“柔阴之药”等内伤因素，也有因“寒热由四末以扰胃”、“雾露雨湿”、“暑湿邪气内伏”、“暑邪未尽”等外感因素，但从其症状、治法和用药来看，多属外感之邪已经内侵，故基本上以内伤病因为主。
2.病机以气滞为主，虚实夹杂
从案中可以看出，痞证病机主要是气滞，如叶氏所谓：“上焦不行，则下脘不通，古称痞闷，都属气分之郁也。”“气不展舒，阻痹脘中”，“气闭久则气结”。气滞又常与郁热、痰浊、湿阻、食积等病理因素相联系。如叶天士所论：“气郁必热，陈腐黏痰胶聚……热必生痰，气阻痰滞。”对气滞、郁热、痰浊三者的转化联系，进行简要而精辟的阐述。此外，气滞、郁热、痰浊，湿阻等实邪可与“劳伤”脾胃、“脾胃阳微”、“胃汁消烁”等正虚合并在一起，形成虚实夹杂之证。
3.病位在胃与脾，涉及肺肝
关于痞证的病位，案中明确指出“寒热由四末以扰胃”、“议治在胃”、“胃痹”、“中焦阳气不宣”、“太阴脾阳不运”，说明其病位在胃与脾，以胃为主。由于胃气失于和降，可影响肺气之宣肃；而肺失宣肃，又可影响胃的和降功能，加重胃气的郁滞。胃与肝相邻，胃气不和与肝气郁滞又常密切相关。故案中指出“辛润下气，以治肺痹”，“因嗔怒动肝，邪气入于厥阴”，“邪遂入肝”。说明痞证的病位又常涉及肺肝。
4.主症胃脘痞闷，兼及胸部
关于痞证的临床表现，案中指出的有“中痞”、“脘痞”、“脘膈痞闷”、“中脘不爽”、“脘闷”等。可见痞证的主症是胃脘痞闷不爽。案中还有“胸中痞闷”、“胸痞”等描述，说明胸中痞闷亦是痞证的重要症状。也有少数表现为“脘中微痛”、“胸次按之而痛者”。其他常见的伴随症状有“不饥不食”、“恶心”、“微呕”、“大便难”、“大便不爽”、“腹鸣”、“涌涎”等。
５.治法苦辛开泄，宣降肺气
鉴于痞证的病机以气机不畅为基础，故叶天士常用苦辛开泄法，以达到宣降气机的目的，取其“辛可通阳，苦能清降”之意。如叶天士所立“苦辛开气”、“开痞”、“开泄”和“当开气分”，着眼于“开”。并根据症情结合泄热、化痰、祛湿和消滞等法。叶天士在运用宣畅气机治疗痞证时，特别强调从上焦着眼，宣降肺气。因肺胃关系相当密切，胃之降浊，每须藉肺之宣降以辅之。盖肺主一身之气，“清浊升降，皆出于肺”。若肺之宣降失职，则胃失和降，出现脘痞食少等症。叶天士对此深有体会，谓：“上焦不行，则下脘不通”，“脘膈痞闷，不饥食减，大便不爽，乃气滞于上”，“气阻脘痹，饮下作痛，当开上焦”，“脉涩，脘痞不饥，口干有痰，当清理上焦”，“气窒热郁，仍治上可以通痹”。主张宣降上焦肺气以治痞证胃疾，这是叶天士留给后人的宝贵经验。
6.用药配伍精当，活用“泻心”
叶天士治痞在用药上灵动活泼，配伍精当。宣通胃气常用枳壳、枳实、陈皮、厚朴等药。湿盛者用苦温与芳化相合，如厚朴、草果、藿香(梗)、佩兰、白蔻仁等相配伍。痰浊内郁者，随证选用半夏、茯苓、石菖蒲、瓜蒌皮、白金丸、川贝母、橘红等药。寒热夹杂者，选用黄连、黄芩与半夏、干姜、生姜、枳实相配伍，辛开苦降，温清并用。脾胃阳微、中阳不运者，用仲景苓桂术甘汤、桂枝汤去白芍，加茯苓，或用附子、干姜、人参等药温运中阳，以宣痹阻。上焦不舒、肺失宣降者，常用杏仁、桔梗、枇杷叶、苏子、瓜蒌皮等宣降肺气。肝胃不和者，配用郁金、香附、苏梗等疏肝理气解郁。
仲景治心下痞，创立以半夏泻心汤为首的诸泻心汤，为后世所宗。叶天士在临床运用时，师其苦辛通降之法，而不墨守成方，对半夏泻心汤进行灵活化裁。如去甘草、大枣以防壅中、助湿滞气，配枳实、厚朴以理气行滞，配白蔻仁以芳香化湿，配生白芍、乌梅以酸柔和阴，配杏仁以宣畅肺气，配石菖蒲以化痰祛湿，配郁金以疏肝解郁，配滑石、茯苓以清热利湿，配保和丸以清导和胃。尤其是孙案中以黄连、半夏、人参配枳实、郁金、石菖蒲，治疗既有痰、热、气滞，又兼胃气不足而致“气不展舒，阻痹脘中”之证，堪称配伍精当、活用泻心汤之范例。
三、龚廷贤治疗痞满经验 ［李成斌.〈万病回春〉痞满证治初探.中医函授通讯，1997；16(3)：13］
1.中气伐伤，阴伏阳蓄
龚氏云：“痞皆是七情内伤，六淫外浸，或醉饱饥饿失常、房室过度，则脾土虚而受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升而阴自降而成天地不交不痞不通泰也，盖阴伏阳蓄，治用香砂养胃汤、加减积壳丸，调养脾胃，使心肺之阳下降，肝肾之阴上升而成天地交泰，是无病也。”其中“阴伏阳蓄”是痞满总的病机，即阴气(寒、湿、痰浊、水饮)凝伏，滞而不化，阻遏阳气，蓄而不达。脾胃输化失常，气机升降之枢失司，致心肺之阳自升不降，肝肾之阴自降不升，气壅中焦，不得升泄通降，故胸腹痞满而不畅。
2.辨证分虚实，治疗理脾胃
龚氏辨痞以虚实为纲。食滞、痰湿、寒凝、肝郁气滞、热邪壅阻等痞满分为实痞；气虚、血虚、房劳精伤等致痞为虚痞，无论实痞、虚痞或虚实并见、寒热相兼之痞，总以重在调养脾胃之气为主，佐以辛开苦降为治痞大法。
（1）实病证治：证见胸脘满闷，或胀痛拒按，或呕泻，嗳气或矢气则舒，舌苔厚腻，脉沉实或弦滑。病程较短、兼证较少，治在调气散满。方用香砂养胃汤加减：香附、砂仁各12克，白术、枳实、茯苓、厚朴、半夏、藻香、陈皮各10克，白豆蔻6克，炙甘草3克，生姜3片；大枣3枚，水煎食后服。兼证药味加减：瘦人心烦痞满加黄连6克(炒)，栀子10克；中满泛恶或吐痰涎去白术，加干姜、瓜蒌壳、尖贝母各10克，竹沥、姜汁各少许兑药服；脾湿泄泻加焦苍术、炒白芍各15克，泽泻、前仁(布包)各10克。
（2）虚痞证治：证见胸院满闷，食减喜按，食少便溏，倦怠乏力，面色白，头晕心悸，舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力。其病程较长，兼证亦多，治以益脾胃之气为主，调其升降。
用补中益气汤加减：黄芪(蜜炙)20克，人参、白术、陈皮、当归(酒浸)各10克，柴胡、升麻各6克，甘草3克，生姜3片，大枣3枚。水煎空腹服。
兼证药味加减：血虚加白芍20克，制首乌15克，红花3克；痰滞去黄芪、白术、升麻、柴胡，加枳实、半夏、前胡、尖贝母各10克，鲜石菖蒲5克；腹泻如水加煨白芍20克，猪苓6克，泽泻、粉葛各10克；食少饿伤食加山楂、神曲各15克，枳实、麦芽(妙)、砂仁各10克；心下痞而大便难，加枳实、黄连(炒)、桃仁、大黄(酒浸)各10克；心下痞胀加砂仁、桂枝各10克，黄连(炒)6克；中寒冷痞加制附块10克，黄连(炒)5克。
（3）虚实寒热相兼痞满证治：虚证日久，正气亏耗，邪气恋滞证见形体消瘦，胸脘痞闷不舒，食少或脘腹痛胀，肠鸣腹泻，烦闷不安，舌淡红、苔薄黄而腻，脉沉缓或沉弦。治以平调脾胃之气，补泄兼施、寒热并用。方用大消痞丸：人参、白术、干姜、半夏、陈皮、厚朴(姜汁妙)、姜黄、砂仁、泽泻、黄连(土水炒)、黄芩(土水炒)各10克；枳实、神曲各12克；制附片、炙甘草各6克。共研末为丸如梧桐子大，每日服50～100丸。
3.组方意切，用药独精
龚氏治痞，组方立意十分重视顾护和调养脾胃之气。实痞虽以行气宽中、开降散满为主，但方中佐以白术、炙甘草、大枣益脾护中。虚痞以健脾益气，治气虚之本，和调脾胃，助其输化，升清阳以降浊阴，达中焦气郁散，痞满通。虚实相兼之痞，首以人参、白术、炙甘草益脾胃之气为主，后据不同病因分而治之：兼热郁，以黄连、黄芩泄热；兼寒凝以干姜、附片温散；气升有余，以枳实、姜黄降泄；气郁不泄，以陈皮、香附、砂仁、厚朴散行。具有补而不滞邪、泄而不伤正、升降自调、寒热互制的特点。龚氏用药治痞常以药味少，药里轻，针对性强，无耗损中气之品为原则。强调析因治痞选药：“痰气壅盛，须用南星、木香为主。胸膈膨闷，须用桔梗、枳壳为主。心下痞闷，须用枳实、黄连为主。消肉积，须用山楂、草果仁为主。化痰痞结，须用瓜蒌、枳实、尖贝母为主。顺气须用乌药、香附为主。宽中须用砂仁、积壳为主。”实为前贤独特组方用药治痞经验，后世医必遵循发扬。
四、田德禄治胃痞经验 ［张 虹，王惠清.田德禄教授治胃痞经验.新疆中医药，2003；21（2）：39—41］