第2章 痞满 (5)
痞证虽然病机各异，但总与痰、湿、食、气滞相关。概而论之，其病性不外虚、实两端。虚责之于本。《景岳全书》曰：“土寒则气化无权，故多痞满……总由脾气之弱耳。”临证多见于久病体虚而罹患痞证者。实责之于标，以痰、湿、食、滞壅塞不通为主要表现，诚如《兰室秘藏》指出：“脾湿有余，腹满食不化。”多见于体质壮盛之人。但临床上病人既有中州虚弱，又兼实邪内停，形成虚实夹杂之证最为多见，此即《医方考》所言：“痞，虚中之实也。”诊疾时，在观其形色、问其饮食的同时，尤重查舌验苔，指出辨舌在痞证的施治中有重要价值，并认为痞之虚实在舌尤验舌苗之形色、舌苔之厚薄、舌色之明暗、苔之有根无根，较能客观地反映疾病性质、正邪虚实、脏腑强弱。
2.攻补兼施，巧定治则
对于痞证要做到有效的治疗，必须切中病机、有的放矢。《素问·至真要大论》指出：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。”，认为辨明病证是治疗正确与否的首要条件，诚如喻嘉言之谓：“医不难于用药，而难于辨证。”由于痞分虚实，或虚实互见，加之病人个体有肥、瘦、老、壮之不同，又性情各异，故在治疗时宜对不同病体仔细辨识，并参考胃镜、超声波及其他各项实验室检查，综合分析，提倡辨体施治。根据多年临床经验，应用木香流气饮加味施治痞证取得显著疗效。对于湿、食、气滞偏盛者，守消导疏利为总则。气滞者，重行气通郁，常佐轻宣芳香之品，如桔梗、藿香；痰盛者，重健脾化痰，宜陈皮、扁豆之属；食聚者，重醒脾消食，多用砂仁、焦山楂。对老年病人，参伍《瘟疫论·老少异治论》中“老年慎泻，少年慎补”之治要，提出攻补互参，并以扶正为常，攻邪为变，参攻进补，因人施治。
3.安脏通腑，谨守其宜
脾胃居于中焦，是生成和转输精微物质的枢纽，若其功能失调，脾不能升清，胃不能降浊则影响五脏六腑正常的生理功能，是痞证产生的机制。治疗痞证之大法，遵李东垣“治脾胃以调五脏”之义，采用分层论治，先安脏后通腑，使脏实腑虚，则痞证自除。正如《医门棒喝》指出：“脏应实，实则气旺，能运化周流也；腑应虚，虚则通畅，无积滞之患也。”在权衡处方时强调安脏宜徐，通腑宜缓，最忌峻猛行事。木香流气饮方出自《太平惠民和剂局方》，功效主在安和五脏，行气通腑，快利三焦，兼能调和营卫，通利血脉。方中人参、陈皮、茯苓、白术等益脾脏之虚；青皮、丁香、香附、木香畅腑中之滞；厚朴、草果、槟榔宽肠除痞，取肺与大肠相表里之义；紫苏叶、白芷以调营卫，实外调内。在此方基础上，尤擅用莱菔子一味，临床取效多验如桴鼓。此即同张锡纯谓：“莱菔子，无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品。”在处方原则上守“精、轻、升”三法，强调处方精当、剂量贵轻、药性贵升，全方补脏虚而不留滞，通腑气而不伤正。木香流气饮尚有提高机体免疫力之功效，值得进一步深入研究。
4.移情养性，兼重食疗
虽然痞证的病机错综复杂，但临床显示大多数病人与忧思恚怒等因素相关。由于现代社会生活节奏的加快及竞争压力的增强，使人的机体长期处于亚健康状态之中，这也是产生痞证的重要因素之一，与中医“暴怒伤肝，气逆而痞”、“忧愁思虑则伤脾”等认识相吻合。故遇诱发因素则诸症蜂起。故移情养性、开阔胸襟是药疗的前提，并在药疗取效后不宜中病即止，可转用食疗善后。张师常嘱病人纳莲子、薏苡仁、山楂及大枣等入粥服食，以缓固中土，消痞健胃。
六、宋孝志治疗胃痞经验 ［王玉芬，刘小北，李小林.宋孝志教授治疗胃痞五法.北京中医药大学学报，1994；17(4)：17—18］
宋孝志教授，生于1911年，湖南宜章县人。现为北京中医药大学附属东直门医院内科教授。宋氏自幼在其舅父指导下熟读经典著作，13岁即随舅父临床，后又屡得名师指点，1956年调至北京中医药大学，先后在内经、伤寒、金匮教研室任教。1966年至今在北京东直门医院从事临床及教学工作。对内、外、妇、儿科具有丰富的临床经验。擅长运用经方治疗各种疑难顽症，用药精当，诊治准确，疗效显著。
1.胃痞壅塞 平调升降
胃痞所表现的症状，如胃脘部(上腹部)痞满壅滞、塞而不通、胁腹胀闷、不思饮食、嘈杂等均与脾胃升降功能失共平衡有关。就其生理而言，脾胃同居中焦，脾以升为健，胃以降为顺。脾胃升降有序完成了饮食的消化吸收，通过脾气散精的过程调整阴阳，顺接气血，荣兴百骸。若其脾胃升降不能维系平衡，首先导致的病理改变是清阳不升，浊阴不降，壅塞中焦，痞满乃成。进而可因气机不畅，血脉瘀滞，兼证迭发，或克伐阴阳，中阳虚损，脉络失养致痞满久而不愈。因此，权衡升降是治疗痞满的契机枢转。临床十分重视调整脾胃的升降功能。并提出调整升降之法，并非仅限于升提与通下。临证应根据病因的不同，一法专治或多法同用，使壅滞之邪或升散，或消导，或旁达，方可使中焦痞满尽消，气机通畅，运化恢复正常。
症见胃院滞塞、胸腹满闷、逆气上冲、恶心呕吐、嗳气恶臭为实痞，投以旋覆代赭汤，降气和胃，调肝，通过条达肝气助胃行壅滞。以症见胃脘痞满、纳呆、气短、白汗、腹中鸣响、大便溏薄者为虚痞，治疗多用补中益气汤，升发脾阳，旷怡胸脘，脾复健运，胃气自转。以痞满食后加剧、空腹则胃饥思食、大便时溏时秘为虚实夹杂之痞，常用调中益气汤治疗，以补脾健胃，升降并调。方中陈皮、木香降气下浊，通畅三焦，旨在升清利气；黄芪、柴胡、升麻升举清阳，意在驱散阴霾；党参、苍术健脾和胃，升降并用，相得益彰。
2.久痞不愈，调理阴阳
胃痞之初，中焦失衡，运化呆滞，渐至损阴戕阳，阳损而胃不濡，阳伤而寒湿停。痞病日深，累及于肾，精之不泽，阳之不煦，病证更笃，变证丛生。此久痞不愈者应从调理阴阳入手。温中补阳以健脾运，养阴和络以润胃。在治疗方法上更侧重阴中求阳，阳中护阴，阴阳兼顾。在药物的选择上甚为严谨，以防养阴之寒凉滋腻太过致痞满更甚，又杜助阳之辛温恃强，耗伤胃之阴津而致痞满难消。如临床上脘腹痞满日久，症见烧灼、嘈杂、不知饥、身体羸瘦、舌红少苔之阴虚者，以黄精伍党参、淮山药益脾润胃；山楂配芍药、甘草酸甘化阴，濡养胃络，和胃顺降；佐以黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳，助运化。临证见痞满悠悠，晨宽暮急，喜温喜按，面色萎黄，大便清溏，舌淡苔白之阳虚者，常以金匾肾气丸方助阳携阴，温运除满。
3.痞满兼痛，调和气血
临床观察胃痞之证，初起多见痞而不痛，随着病情的发展逐渐出现疼痛，或胀痛，或刺痛，或灼痛。宋师认为：痞病之初，邪之不实，气血尚盛，虽发壅滞，然络脉通畅；痞之日久，邪入脏腑，损经伤脉，气滞血涩，瘀滞不行，遂因不通而痛。治疗应予调气和血法。气滞为主者，自拟砂半理中汤。药用：砂仁、半夏、香附、枳壳、高良姜。取砂仁醒脾、降胃、益肾之功能，理元气，通积滞，散寒饮，消痞胀；半夏降逆和胃，消痞除胀，以疏郁结，畅气机；香附行气理血；高良姜温运中气。诸药合用共奏祛壅除滞，调畅气机之功效，达到消痞止痛的作用。以血癖为主者，施以五灵脂散治疗。取方中五灵脂、乳香、没药活血散瘀和络的作用，辅以延胡索行气通络止痛，佐以草果辛窜破瘀逐邪。若临证见气血失和，胃痞而痛，两胁胀满，面晦暗，月经不行者则两方合用。
4.痞满纳呆，健脾悦胃
胃痞之证，常有进食则痞满加剧，空腹则痞满减轻者，时延日久，病人常继发厌食纳呆。不知者常以消导为法，久治而不愈。此非尽为实证，多有因虚而发。虚亦有在脾在胃之分。在脾者，为脾虚不能“磨食”，无力为胃代行消化，每当进食脾运负荷加重，脾惫更剧，故而痞满以餐后为重。此类病人常在胃肠钡剂造影时发现胃肠动力学的改变，张力低下，蠕动缓慢，排空延缓。其临床证候特点：痞满而不能食，在胃者，多因胃之津液匮乏，致濡润、顺降功能失常，空腹时尚能自全，而进餐后糜化濡和之力不胜，致中焦痞满。此类病人临床胃液分析发现，胃酸分泌水平以及消化液分泌水平均较低下。由于消化酶质量的变化而致食物消化过程延缓。临床证候特点：不知饥饿，食之无味。治疗因脾虚不运纳呆者，用健脾益气的香砂六君子汤以调整运化功能，可加紫苏、厚朴以理气消痞，提高胃肠的蠕动频率。胃阴不足之痞满者用麦门冬汤加炙枇杷叶、石斛、黄精濡悦胃腑，配枳实以调气机顺降。若兼泛酸、口苦、咽干则加大剂量生山楂以酸制酸，兼可润胃敛阴。
食积停滞之痞多见于胃痞之初。临床证候特点：脘腹痞胀，嗳腐吞酸，口中异味，舌苔黄厚腻，脉弦滑。治疗常用二陈汤加大黄、焦三仙、木香以行气除滞，消导和胃。大黄配木香可调整胃肠活动节律，促进胃肠排空，荡涤积滞。若因积滞日久，化热生湿，或痰热内壅者，临床证候特点为：脘满胁胀，口苦，烦躁，夜不安寐，苔黄，脉数；治疗常用温胆汤清化积滞，行气和胃。失眠者加秫米，配半夏除痰消滞和胃。
５.寒热痞满，调理肠胃
胃痞之证演绎为寒热错杂者多有之。因胃痞病在中焦脾胃，胃为阳明，多热多实；脾为太阴，多虚多寒。在病证发生发展的过程中，由于脾胃功能失调很容易导致亦寒亦热的病理改变。如《伤寒论》中的“少阳病误下”，或因脾气虚弱，外邪直入于胃，或湿热之邪留恋中焦，湿伤脾阳，热灼胃阴均可导致寒热错杂之痞满证。临床上此类病人多在胃炎的基础上伴发胃肠自主神经功能失调，消化道钡剂造影常提示有肠道激惹现象。临证多表现为胃经郁热，脾寒下移于肠的上热下寒证候。如胸脘窒塞满闷与肠鸣辘辘并见；脘膈灼热、欲冷饮与腹中畏寒、遇凉即泻互见；口苦、烦躁、舌苔黄腻与腹中冷痛，下利清稀兼见。寒，治以辛开苦降，常选半夏泻心汤。此方苦寒清胃热，辛燥散肠寒，甘温补脾气。若兼有呕恶，寒中厥阴经者加吴茱萸，辛开降逆；若表现腹中雷鸣，呕而恶食则加生姜，与干姜守散同用，散寒化饮，降逆和胃；若脘腹痞满，冷痛，大便清稀加川椒配干姜温脾散寒暖肠；若湿热未清，壅滞中焦加白豆蔻、薏苡仁、厚朴清热利湿，除痞厚肠。如此寒热并用，肠胃同调之法，治疗肠胃不和、胃痞壅滞之证，每每获效。