第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (14)
这条他说，有水肿病，一般下眼睑都会浮肿，但是二目不昏蒙，神气清明，这证明胃气不虚。脉伏，脉极沉而弱啊。水不化津液，要口干渴。里面水肿，肚子大，小便不利。这个可以用下法，要攻水。“面目鲜泽”，这交代的很清楚了，胃气还不虚。临床我们见到很多水肿病人，脉沉弱，像是极度虚弱。你看他行动，还可以。看舌苔，有黄腻现象。看精神，也不错。那就攻下，没问题。这样的病人很多的。里水的下法，要温下，寒温并用的。那些逐水药，也都是苦寒峻烈的阳明药。这很说明问题的，这说明，起码是阳明和太阴、少阴合病。讲伤寒的时候，讲过“系”“属”的问题，这就是系和属的关系。水气这里，这个关系一定要明白，是个关键的理论。搞不清，理论思路就乱了。古人，真的很聪明，没有“系”“属”的理论，很多问题就无法说清。他这个理论，把六纲横向联合了，法尔如此，不要思议。
他这篇里，里水的治疗方子缺失，很成问题。
11. 问曰：病下利后渴饮水，小便不利，腹满阴肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。
学生问了，病人下利之后，口渴饮水，而小便不利，肚子胀满，阴部水肿，这是怎么回事？这个老师就说了，这是变成水肿病了，如果用汗法或者利尿法，小便和汗都正常了，就会痊愈的。
下利，是太阴虚寒。下利后，会伤津液，因此要口渴。稍稍喝点，和一下胃气，没有问题，自然养护好了，就恢复了。你如果不知道养护，渴了就猛喝一顿，胃气还没恢复，就会水饮停积不化，泛滥成水肿。可以发汗利尿解决。
12. 心水者，其身重而少气不得卧，烦而躁，其人阴肿。
下面这五条，讲的是五脏的内容。以前说过，五脏的内容，是华佗他们家的东西，王叔和搞了横向联合，给六纲和五脏辨证并到一起了。读《金匮》的时候要明确这一点。扁鹊和华佗，他们是一个阵营的。
这五条是按照五脏的分类法，讲的水肿的五脏证候分类，基本都是属于里水范畴。
心水，就是水气凌心了，身体沉重，气短，呼吸困难，下面的生殖器水肿明显。烦躁的厉害。为什么烦躁？心火被围困，不能下行，就六神无主，表现出热象的烦躁来，不要被迷惑，这是火不足的那个假烦躁。多属于少阴和厥阴。西医也这样说，心衰水肿，就这个证候。
13. 肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。
肝水，肚子大，腹水，翻身都受影响。两胁下连着肚子胀痛。小便困难，断断续续的排尿。这个“时时津液微生，小便续通”，体现了阴阳的接续不利了。因此，我们把它也归入厥阴。西医的肝腹水，就有时体现这个证候。
按部位分，身体两侧是半表里。属阳的证候，就是少阳，相反的，就是厥阴。尤其注意两胁的症状，是定位标准。
14. 肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。
肺水，是以全身水肿为主。小便困难，还时时的大便溏泻。这可以直接定性为太阴。有很多西医的肾炎水肿就这样。
15. 脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。
脾水，腹水重，肚子胀大。脾主四肢，因此四肢也水盛而沉重。水不化津液了，小便要困难。感觉乏力气短。这个多属于少阴、太阴和厥阴。西医的各种内脏失调导致的水肿，都可以见到。
16. 肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
肾主水。肾水泛滥，居于下焦。证候是肚子胀大，有腹水。腰痛，肚脐也肿，尿不出来，****潮湿，双脚逆冷，是水中无火了。水都沉降在下焦，面部反而无明显浮肿。这条从三阴证上去辨。
五脏水肿，可以按照三焦和六纲去理解。治疗配方，都有各自的主药，最后一条讲这个用药问题。他们脏腑辨证治疗五脏水肿，搞的很直接了当，但是有缺陷的。
17. 师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
这条说的很好，指出了六纲辨证的水肿治疗法则。他直接用腰脐部位分表里。腰脐部位，脉法上分位，叫做“关”。脉上的那个寸关尺，关位主脐部。上面的，属于阳，为表。下面的，属于阴，为里。这是个广分法，很活。泻法当中，在表要汗，在里要下（利尿）。水肿的泻法汗下，都要有温散药配合。毕竟属于厥阴，寒热错杂，有个阳明暗中参与的。即使是阳明有不足，也要救急，要先把水泻掉才行。对于阳明胃气实在不足的，在逐水的同时，一定要加大温热药的剂量。
18. 师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鶩溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。
“寸口脉沉而迟，”是里虚寒，有水饮不化了。那么，再从足部的脉上看看。趺阳脉，伏而迟，是阳明之气不足，阳明的虚寒，自然就是太阴病的表现。表现为里虚寒，要水饮不化，要大便溏泻。经方的这个脉法是很活的。趺阳脉要是浮数，那肯定是阳明病。水饮不化而泛滥，可就是水肿了。
“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”这里提到了少阳脉，我查了一下《脉经》，提到足部的这个少阳脉的条文，大概有2、3处。也查了诸家的论述，没有论的。这个脉，就是太冲穴区的那个脉。属于厥阴的脉。它也主血，它和《素问》的那个“太冲脉盛，月事以时下”也有关。少阴脉呢，主的是里阴，说白了，就是查“真阳”的虚实。少阴脉细，真阳不足，不能蒸化津液，小便要不利。少阳脉要是虚弱，就是血虚不足，要停经，或者经血不调。这是对于男女分讲的。“经为血，血不利则为水，名曰血分。”这句说的好。经血代表血，血虚经血不调，影响气血营卫转化，血虚了，什么来补充容量？当然是水液。这样的水肿，是在于血分的亏虚不利。因此称为“血分”。这就是“水盛血虚”的由来。
19. 问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。
这是讲妇人的水肿，从月经上来分辨情况，是水分还是血分。这是个举例，男子虽然没有月经，但是，也要分辨血分和水分。男子一般从尿上分辨。
“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。”月经停经了之后，出现水肿了。这是血虚，位置让水邪给占据了。这个情况的病，很难治疗啊。养血是最慢的。“先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”先有的水肿，之后，月经到月不来了。这说明不是血虚的原因，而是水盛导致的气血紊乱而已。好治疗，给予利水治疗，气血恢复正常，就好了。
20. 水有十种，不可治者有五。第一唇黑伤肝。第二缺盆平伤心。第三脐出伤脾。第四背平伤肺。第五足下平满伤肾。此五伤必不可治。凡水病忌腹上出水，出水者，一月死，大忌之。（千金）
十水，是过去脏腑辨证的理论，就是按照五脏六腑来分类的。“不可治者有五，”就是五脏气绝的表现。这五种情况，一般出现两个，就别治了。如果肚脐浮肿突出，还流水，一般预后在1个月前后必死。还有一种情况，就是“海底漏”，肝腹水，会阴部位溃烂，甚至洞见脏腑。一般也1个月左右。肝腹水，很难治。如果转为肝癌，就判死刑了，缓期几个月执行。会阴溃烂，也是脏腑上说的“肝绝”的一个表现。
学生：老师，缺盆平，背平，足下平是怎么样呢？足下是足底吧？
是的。怎么样？肿的不像样了，就是水肿把身体坑坑洼洼的地方都填平了。救不了了。
21. 风水，其脉浮，浮为在表，其人能食，头痛汗出，表无他病，病者言但下重，故从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸，防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤
防己（一两） 甘草（半两，炒） 白术（七钱半） 黄芪（一两一分，去芦）
上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，瘥。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。（不似仲景原意）（脉经）
这条是《脉经》原文。凡是《脉经》的原文，就一定是《金匮》原文。
风水，脉浮，病在表。人能食，是有阳明内热。除了头痛汗出，没有别的表证了，其实，还要有个恶风的症状的。病人说了，腰以下沉重，水肿啊，外阴也肿，影响肢体活动，说明肿的很重啊。中湿篇有一条：风湿脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。所以，他一定还有恶风表证的。
那么，这个水肿病，不是全身水肿，而是以腰部以下水肿，还兼有表证。中湿篇的那条，是病在太阴太阳的，而这条是病在太阳太阴和阳明。为什么？有个“能食”啊。
防己 味辛（苦）寒。主风寒温疟热气诸痈，除邪，利大小便。
学生：阳明药。
阳明中风的确切含义，是白虎汤证，不要混淆。
这个方子是外台记载的，方子来讲，解表邪，清里热，利大小便的药是防己。黄芪补表，白术和甘草是去水饮湿痹的。方子配伍是经方法度没错，用量就是后人乱搞的。我给修改一下：
防己（一两） 甘草（一两，炙） 白术（二两） 黄芪（三两）
生姜（三两） 大枣（十二枚）
水六升，煮取三升。每服一升，不愈再服。
这个方，要是有腰冷的，可以加附子干姜桂枝一类的药，不要被原文限制。
22. 风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
防己黄芪汤方（方见湿病中）
这条和中湿篇的那条一个道理，那个是湿痹，这个是水湿泛滥肌表。还是要有个阳明的内热才成立，要有郁热才合拍。风水身重，没提到水肿严重，但是也要有些水肿征象的。
23. 风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
越婢汤
麻黄（六两） 石膏（半斤） 生姜（三两） 甘草（二两） 大枣（十五枚）
上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。
这个就明朗了。风水，一身都水肿，脉浮恶风，汗是持续的往外出，还没有大热，不渴，是没有伤津液呢。首先，是有太阳表证了。然后，汗出持续，没有大热，不渴。但是，不能说是没有热！他在提示你，阳明的中风证已经露头了。
因此，你看看他下面的方子，麻黄解表发汗去水，石膏清阳明热啊。生姜养胃解表，大枣要护养津液，甘草温养胃气。这里的甘草，要用炙甘草。甘草，没有标明生的还是炙的，都要用炙甘草。这个方子治疗风水好使。什么有汗不得服麻黄，那都是胡扯！表有水气，就要麻黄泻掉。麻黄配石膏，去表中的水热。
24. 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。
防己茯苓汤
防己（三两） 黄芪（三两） 桂枝（三两） 茯苓（六两） 甘草（二两）
上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
皮水，肿的厉害，尤其是手脚厉害。四肢水多了，血就少了，没有津血濡养，就要颤动，类似痉证。他虽然没有表证证候，但是，水在皮下，也是表类啊，也要按照太阴阳明去辨。太阴表证和里证，还连带阳明。一个防己，清热解表，还利大小便。黄芪，补太阴表虚。茯苓去太阴里饮，桂枝解表降逆。水多了，就要上逆的。这又间接证明了那个28条去芍药的问题。这个问题，偏就被林亿他们发现了，不可思议。大概是整理《金匮》残简的时候，人家残简就这么写的，不然，是无法发现的。
25. 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。
这条，说的有个关键地方，因此说没有错。先说里水，里水该是腹水重。而这个是里水导致的外在的水肿明显，一身面目黄肿啊。脉沉，是主里，小便不利，是不能气化。如果小便频数，出现口渴，就是伤了津液，不可汗下了。那么，由里水导致的外证一身水肿，还黄肿，是不是要先解决这个问题？用汗法是没错的。黄肿，还说明有郁热，才发黄。
学生：没有表证呀？
一身水肿，不是在肌表？里水不重，反而造成水气泛发肌表，成了周身水肿，你先治哪个？守住水在表要汗，在里要利尿的法则。治疗，要解表发汗为主，配合白术治里。一个人患了里水，不重，但是，毕竟要虚，一旦泛滥到肌表，也就是成了里水和皮水并在了，你怎么解决？皮水如没有表证，是不是要解表？人家水在皮里多，肚子里不多，你不去发汗，偏要去利尿？黄肿，就说明有热，因此，这个方子很恰当。同样，下面这条说的也是这个道理。
26. 里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。
甘草麻黄汤
甘草（二两） 麻黄（四两）
上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，纳甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗再服，慎风寒。