第八章 辨胸痹心痛短气奔豚气病脉证并治 (1)
胸痹心痛
1. 论曰：胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。（千金）
胸痹心痛短气，是个病种，一般不能分开。刚才说了，它这个病包含的病证不少。“心中坚满痞急痛”，痞证，陷胸证，气分证，都会出现。这是广义论述。狭义的胸痹，有自己的特点。心中，包括胸和心下。硬满痞结胀痛急迫。胸背部肌肉麻木，绞痛，像针扎一样，活动受限，不能俯仰啊，活动了就痛的厉害。严重的，胸前的皮肤都痛，不敢碰。胸中胀满得厉害，气短，甚至微喘、咳嗽就引起疼痛。咽喉阻塞，嗓子痒，干燥，时不时的还要呕吐。烦闷得厉害，自汗。严重了，要胸背都痛，互相牵引着痛。重的，不治就会有生命危险。《灵枢》说，“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
他这条的论述，包含了许多的西医病种，冠心病心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎，食管疾病等等。肺心病、肺脓肿……都可以出现这个症状啊。辨证，就是从“痞”和“滞”“饮”上下手。用六纲去分，多属于厥阴。因此，要和痞证、陷胸证等多少有个鉴别。但是，有时候夹杂起来，也很麻烦。
2. 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。
师曰，就是老师所说所讲的意思。他说呀，诊查脉象的根本原则呢，体现在脉象的太过与不及上。什么叫做太过和不及呢？太过，就是脉跳有力，用手一按，躁动有力，很强硬的感觉，这叫做太过，代表实证。不及，是相对太过说的，是按着虚弱无力，代表虚证的。
这个脉象啊，我们顺便说一下。脉象，有阴阳脉法，有脏腑脉法，有经络脉法。我们六纲辨证呢，用的是阴阳脉法，阴阳脉法，按照脉的浮沉、虚实、迟数，来定表里、虚实、寒热。这是总的脉象法则，很简单。它也有分部，寸部主上焦和头部；关主中焦；尺主下焦腰腿。左脉，管身体的左侧；右脉，管身体的右侧。身体哪里有病呢，就会在哪个部位的脉上表现出异常的。
“阳微阴弦，即胸痹而痛”。这里他说的这个脉象，是两种表法，第一种，是按照浮沉来说的，是整体的脉象。阳，指的是浮脉；阴，指的是沉脉。也就是说，寸口的这个三部整体脉，轻按浮取，极度虚弱而无力，而一旦沉取，则脉象弦紧。这是阳虚阴盛的表象。那么，这样的脉象要是体现在寸关尺的分部上，一定是寸脉虚弱而尺脉和关脉表现的弦紧。这样，又有了一个说法，就是第二种说法，即寸脉为阳，尺脉为阴，寸脉代表上焦啊，尺脉代表下焦。是上焦阳不足，下焦阴寒盛。这三焦呢，有个生理问题。就是下焦的寒水，要中焦来制化的，不然，寒水就会上逆作乱，上射胸中。他这条说的就是中下两焦的寒饮盛，上焦虚弱，寒饮上逆胸中。
“胸痹而痛，”痹，就是痹阻不通，不通就痛。痛痹于心胸。“所以然者，责其极虚也。”这是说的真阳不足，寒饮作乱的意思。“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这句，直接指出了根本的原因，因为上焦亏虚，中下两焦的寒邪乘虚上逆，是阴盛阳虚，导致胸痹心痛了。这条说的是一个典型的现象，也就是说，是胸痹当中的一个典型的类型。临床见到胸痹的患者，不一定都是这个脉象，也有洪滑有力的，因此，这个胸痹证，也要去详细的分纲辨证才行。
那么，他说的这条的证，如何用六纲归类分辨呢？他说的这条，从六纲上讲，是属于虚寒证，由虚寒导致的实饮。因此，它本身就有个三阴证的问题，三阴证，都是有水饮参与的。它少阴病不典型，太阴病不典型，还似乎都存在，那么，就要归属到厥阴。这确实是厥阴病的辨证归类法则。那么，厥阴病还要有个情况，就是有热来参与，它是寒热错杂，以寒偏多的病。经方治疗这个病，是按照“痞证”的法则去立方，也体现在药物的寒热并用上。水饮本于寒，是虚寒导致的。水居于下焦，要什么来温化呢？是要水里面的那个“真阳”，这个真阳要是不足，它就会不化生津液，就变成水饮了。就像你烧水一样，炉子的火不足，你的水就烧不开的，这样的话，水不能化成蒸汽，不能生津液，那个上焦也要燥的，要出现口干不欲饮的，上焦的那点阳气被“郁”，要有一些热象的。因此，你看他下面的那些方子，尤其是栝蒌薤白白酒汤，瓜蒌是寒药，味甘微酸，清热润燥补津液去痰饮，其他两味，都是大辛大热的，开通寒痹的。瓜蒌，是阳明家药，其他两味，走三阴的药。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”要在这个厥阴提纲上注意问题的。
论曰：胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。（千金）
大家对比一下这些证候，里面是有厥阴病证候参与的。我们学习经方，不要被条文的证候限制死，要取经文的神韵，要了解提纲证的发病机制，你才能活用广用。仲景先师是在给我们示范，在教会我们法则，我们不能死学，那不是仲景的学生。仲景的全部伤寒六纲条文，就是示范给我们的辨证法则。
3. 平人无寒热，短气不足以息者，实也。
一般人，气短、呼吸困难时，不伴恶寒发热。我们都得过感冒，感冒了，呼吸急促，还有咳喘等。胸痹心痛者没感冒就这样。是什么原因呢？经文说，这是“实”也。什么意思呢？就是内有实邪，或者是阳明燥结，或者水饮上逆，他就会这样。还有一种，就是肿瘤压迫的。这都叫做实邪。
学生：当成滞？（肿瘤）
是的。滞，代表的病很多，凡是痰凝血瘀气滞导致的病，都算。
学生：兼阳明的瘀血证算不算滞？
算的。本身大便不通，就是滞的表现，不通为滞。就像那个燥证、躁狂等，都属于燥。
4. 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤
栝蒌实（一枚，捣） 薤白（半升） 白酒（七升）
上三味，同煮取二升，分温再服。
“寸口脉沉迟，”上焦虚了，沉主于寒，主里。关上脉小，就是脉细小，还紧。那是什么脉？是细紧还有弦象。“关上小紧数”，是错简，不然，就是胡说八道。谁的脉能够这样？怪哉脉！他两个心脏不成？那是妖精。关上，部位在关脉的上部，就是寸关之间这个部位，正是心口窝那个地方。以后读汉唐古籍，要注意这个问题。他说关脉，就称“关”。而关上，或者关下等，都是指三部彼此之间的位置。这个关上的脉细紧而弦，是水饮寒邪凝滞在这个部位，阻碍了上焦通气，并进一步上逆心胸。
他用了栝蒌薤白白酒汤主之。薤白，我们这里叫小根蒜，春天挖来蘸大酱吃，辛辣的厉害，和生大蒜差不多，有时候比大蒜都霸道，驱寒温阳通痹结。《别录》：除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
栝蒌，甘寒，有的微酸。主治消渴，身热烦满，大热。补虚安中，续绝伤。
它也荡涤痰涎，清心中郁热。这是一寒一热的配伍，再加上白酒，现在可以用黄酒代替，辛苦甘味，活血驱寒养胃气。这个方子，清胸中热，开通外周的寒痹，白酒通血脉通滞，辛甘发散、辛苦除痞，这个病就解除了。这可不是治本的办法啊，胸痹解除了，你要去治理他那个虚寒根本了。不然，还要发作的。你可不要被这条给迷惑住，认为服药好了就好了。人家这是个急则治标的方子。
他这个郁热的问题要说说，别以为他前面条文说上焦阳虚，就一点热也没有了，一点热都没有了，这个人也就是真心痛，非死不可。他是中下焦的寒邪太盛，下焦真阳不足，上焦的这个后天的阳气，是以下焦的那个真阳为根的，真阳不足，上焦的后天阳气就弱了，这下焦的寒水就泛滥上逆作乱。上焦的阳气被寒邪围困了，郁在那里动不得，要有郁热的。不然，他方子里放个寒凉清下的瓜蒌干什么？这就是老百姓说的“寒包火”。那个火发不出来，他的脉象没个旺盛。所以我说，凡是寒热错杂的，都和厥阴病有关。
5. 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤
栝蒌实（一枚，捣） 薤白（三两） 半夏（半斤） 白酒（一斗）
上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
这条是上面那条的重症，不得卧，都不能躺下了。一躺下，寒饮更往上面涌。这个时候，你看他按照药症加个半夏。半夏辛温而燥，专门降逆，除饮邪上逆的。半夏半斤，很重的用量，病重啊。经方的半夏用量，一般都不小的，所以，这个半夏少用了是无效的。放心用，别用水半夏就行，生半夏40克都是小量。入煎剂，不会死人的，水煮了以后，一点毒性都没有了。水半夏是跑江湖的骗子，是假药。制的效果不好，我用生的，捣碎了用。
6. 胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤
枳实（四枚） 厚朴（四两） 薤白（半斤） 桂枝（一两） 栝蒌实（一枚，捣）
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，纳诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤
人参 甘草 干姜 白术（各三两）
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
这条说的症状，一般临床很多见的，包括一些胃和食等的病，如气胸、哮喘、肺气肿等，都会有这个现象出现。你看，这个证就是阳明和太阴两家的证，还是属于厥阴病。
川朴、枳实，最去滞气。桂枝也开通表里，降逆气。他是内外上下并通，寒热并用。这个方子是针对气滞偏多的。苦气上逆，辛散之，表里通气。这个方子很好。
后面又说了，人参汤也可以。这大概有错简，方证也不对。要不，就是后人加的。我偏向后者。理中汤是治疗太阴病的，温中化饮。水不化津液而口干渴，加了一味人参。
学生：是不是用来善后的？
你说它善后，也有道理。病去之后，根源显现出来了，太阴病形出现，用它去治理中焦虚寒水饮。
7. 胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
橘皮枳实生姜汤
橘皮（一斤） 枳实（三两） 生姜（半斤）
上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。（《肘后》《千金》云：治胸痹，胸中辟辟如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫。）
大家注意，该书把一些胸闷胸痛气短等，都给归到胸痹病了，它就像厥阴病和少阳病一样，涵盖的病太多。抓住痞、滞、饮这三个病机就可以。这条，气短，胸中感觉窒闷，老百姓说不“透亮”。爱生气的人有这个，我前些年就这样，没办法。吃药也不好使，这头吃着药，那头生着气，哪能好？
看他的用药呢，有两个方子，两个思路，一个是茯苓杏仁甘草汤，茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。这是有中焦的水饮，凌射上焦，不是很厉害的。这是太阴证，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。”提纲病啊，有两个症状以上就算了。那么，这个太阴病提纲，里面没有说到这条的症状啊？他说的都是精简了又精简的症状，“腹满而吐，食不下”，这说的是中上焦的典型症状，扩展开来，就是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，他就要出现这个条文症状。读提纲，研究提纲，要细心的体会其病机原理，要扩展其范围啊。
第二个方子，橘皮枳实生姜汤方，《千金》说的更细一些，治胸痹，胸中辟辟如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫。喉中涩燥唾沫，这是水不化气的水饮上凌，和那个口干不欲饮一个道理。这个可是治疗水饮气滞的，爱生气的人多喝点这个顺气。这三味药，辛酸苦的配合。橘皮，就是那个陈皮，辛苦啊，入上焦，可以去痰饮，下气，量大了可以泻下。枳实，就是现在的枳壳，辛酸苦，也是入上焦降逆气的。生姜，辛温，入中焦，养胃气，降逆止呕，也散水饮的。生姜、干姜，一个东西。生姜有生气，散的作用大些，干姜有点老气横秋的样子，不愿意动了，所以多用来温中去寒。这三个药都有温性，还体现了什么呢？发散通气而降逆，温化水饮而泻气。既能温散，又能通下，这是什么？太阴阳明，一手托两家。以后见到爱生气的人，给他使劲喝这个药，看他还生气不？放点冰糖，好喝着呢。对于一些气胸病症，可以按证加减，很灵。