（4）屡用温补不效者。 (1)
基本这4条，第一条是必须存在的。饮证的特定脉，就是弦脉为主，特定的舌象，就是淡胖有齿痕，舌苔垢腻。凡是久病者，都会出现这个问题。它停留久了，会导致血瘀证，就会出现舌有瘀斑。临床上，基本上三阴证都会见到饮证。这个证很好辨，不像血瘀那样，有时候症状很隐秘。因此，临床上见到一些怪病，先从饮证入手去辨，直循三阴，兼查三阳。
治疗上，是以温化为主，温化无效，就要用攻逐。饮证的用药法则，就是酸甘为主。酸甘除饮啊。以辛散之温之。化饮的祖方，是苓甘五味姜辛汤。包括那个小青龙汤，都是这个配伍为主，去饮的。姜辛味，苓甘五味姜辛汤中，这三味最主要，两辛一酸，两散一收，符合阴阳和五行的补泻升降配伍法度。阴阳上，两辛发散升阳，一酸收敛降阴。五行上，两辛去补肝，一酸泻肝。方剂的配伍，要记住，补中有泻，升中有降，发中有收，都要有牵制反佐。否则，不守法度，疗效就会打折。一阴一阳之谓道，要注意阴阳配合。治疗一方的时候，要注意调整另一方。见到人家有痰，就二陈汤，这不行啊，疗效不是很确切的，轻的可以，重的就不行。
1. 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
饮证，大概分四种：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。这不过是说个大概，实际在临床上的表现，千奇百怪。将来在一些具体的条文里会都讲到的。
2. 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。
这四种饮病各自有什么证候特点呢？他后面给做了大概讲解。
第一，痰饮证。特点是以前始终是身体强盛，如今却消瘦了下来，什么原因呢，是由于水饮居于肠胃之间，肚子里总愿意肠鸣。水饮阻碍在肠胃，津液营养不得生化疏布全身，就要消瘦。有人解释说，是一喝水就肚子里肠鸣，哗哗地响。这是不对的。说是喝了水，水往肠子里走，就有肠鸣。谁喝了水，不往胃肠里走？经文的“水走肠间”，是说胃肠有水饮。这个问题一定要搞清，不要瞎说。
那么，就有个问题产生了。胖人啊，目前的中医都认为是痰饮水湿太旺，那么，这条为什么说，有痰饮反而消瘦？对于这个问题，我们要这样来理解。有痰饮而消瘦的，是饮停胃肠，影响津液饮食布化。肥胖而有水饮的，是水饮在外，而胃肠之中无饮，多是阳明燥热，能吃能喝，大便偏干。喝口水都要发胖。营养送到四肢躯干，营卫腠理不和，变为水饮停聚。基本的问题在这个上面。
学生：所以肥胖容易得很多病，是不是就是水饮的问题？
基本都是的。
第二，悬饮。有了饮证，水饮停聚在胁下，咳嗽多痰。咳嗽的时候，牵着胸胁疼痛。这个叫做悬饮。
第三，溢饮。水饮流居于四肢肌表，要出汗也出不来，身体沉重，肢节疼痛，这叫溢饮。很多风湿病，都夹杂有溢饮。
第四，支饮。咳嗽喘息，不能平卧，水饮上逆的厉害，面目虚浮有水气，有点像水肿一样，这叫支饮。支，支撑，上逆的意思。
3. 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。
膈上多痰，因为上焦阳位，水饮遇热多成稠痰。这条是说，膈上有痰饮，当喘满咳嗽吐痰。如果平时不算严重，但是一遇到一些诱发因素，就突发寒热，或者恶寒发热，或者寒热往来。并且腰背痛，目昏流泪，身体阵阵的发紧，肌肉跳动或微痉者，说明是有多年伏留体内的饮邪。他叫做伏饮，一旦有外邪引发，内外并起，津液不得疏布，就要微痉。这条说的，和那些慢性的季节性或者过敏性的哮喘很相似。其实，病机是一样的，都是原有伏饮造成的。
4. 夫病患饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
这条说的是病后不好好将养，本来病后就体虚胃弱，感到口渴，应当慢慢的稍稍喝点水，不能着急。这个病人可好，急性子，渴了，猛喝一顿，胃里停水了，不消化了，水饮要上逆胸中的，会暴起喘满！
后面又说了，病人食少，是胃气弱，不能消水谷。结果，病人多饮水了，水不能化，就停在心下胃中。轻的，上逆的不重，就要气短。重点儿的，要发生水饮凌心的心悸。
5. 脉双弦者，寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。
脉，两手的脉都是弦脉，叫做双弦。这是典型的寒象脉。他说，是大下后，就是剧烈的攻下之后，里虚寒了，就会出现这个寒脉。这个问题要分开看。不一定要攻下后才里虚寒而脉弦，久病导致里虚寒的也会这样的。如果两手脉，有一个手的脉弦，另一个不弦，他说，这是饮证的脉。那么，两手都弦，是寒了，包括不包括饮？
学生：包括。
是的，包括的。饮从寒生啊。胡老说，单弦，多数是右手。我不知道他这句话是什么意思，有可能是他的个人经验吧。实际上，左手和右手的概率差不多，无所谓常出现在哪个手上。大家不要被误导。
6. 肺饮不弦，但苦喘短气。
肺饮，理解为上焦饮邪。上焦阳位的饮邪，脉不弦，症状是气短喘咳。上焦脉弦，就要胸痹心痛了，是阳气大虚了。
7. 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
支饮，是短气喘咳，还不能平卧。“其脉平也，”平，是针对上条的，是“不弦”的意思。
这几条，该是并为一条的，被我分开了，容易理解清晰一些。
8. 夫心下有留饮，其人背寒冷，如掌大。（千金：病患肩息上引。）留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。胸中有留饮，其人短气而渴。四肢历节痛，脉沉者有留饮。
留饮，是饮邪停聚的意思，病邪正在发作。而伏饮，是留饮日久，潜伏下来，伺机发作。饮停心下，就是心口窝，胃口这个地方。后背有巴掌大一块，冰凉的感觉。就是背输的穴位反应，这个很常见。
《千金方》在这句话后面记载了一句，“病人肩息上引”，就是喘息的厉害。
留饮，病从胁下疼痛牵引肩上锁骨缺盆，咳嗽喘息，疼痛加剧。如果胸中有留饮，会气短喘息，口渴，多是口干渴不欲饮，气不化津液。
最后一句很关键，“四肢历节痛，脉沉者有留饮。”四肢各个关节疼痛的厉害。脉沉，是留饮在筋骨深部。这个对于一些骨性关节炎，有重要的参考价值。时方家说，久病必有血瘀。我们说，久病必有留饮啊！膝关节的那个滑膜炎等关节水肿、类风湿等，都要参考。
9. 咳家，其脉弦，欲行吐药，当相人强弱，而无热乃可吐之。其脉沉者，不可发汗。其脉虚者必善冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。（脉经）
咳家，脉弦，是饮在心下上逆。饮邪上逆较重，需要用吐药导邪外出者，要根据人的身体强弱而掌握尺度。并且要在病人不发热的情况下用，发热，说明有外感，不能给吐，不然会引邪内陷。脉沉的，病不在表，不能用汗法。脉虚的，病人多有头晕，这是有支饮，上冲胸中。这些问题，都要从饮证治疗入手。
10. 上气汗出而咳，属饮家。（脉经）
上气，就是喘，气逆。伴随咳嗽，虚汗。这个是饮病范畴。
这条也是很重要的。直接指出，咳嗽喘逆，用一般的止咳方法不行，基本都要从饮证入手去治疗。难怪感冒后的咳嗽，时方家百治无效。都以为是什么肝火、肺火、心火。要不就是什么滋阴润肺，不敢用温药化饮。经方治疗咳嗽，方方少不了温化痰饮的药。即使有热，加个石膏就行。就像那个小青龙加石膏汤一样。
11. 咳而小便利，若失溺，不可发汗，汗出即厥逆冷。（脉经）
咳嗽，并且小便多，这是下焦有虚寒，水饮上逆的征象。“若失溺，”是说如果小便频数，咳嗽的时候，就小便不禁，是说明虚寒的厉害，基本属于少阴问题了。这个时候，病在里了，里虚寒，真阳不足。你不要去给发汗了，发汗，要亡阳的，会出现手足厥冷发痉的。
12. 寒家咳而上气，其脉数者死，谓其人形损故也。（脉经）
虚寒水饮的病人，咳嗽气喘，脉应当不数，如果脉数了，是脉证不符合，这个就不好治疗了。条文说是死证，有些言过了。这样的病，多出现在厥阴病上，临床也不少见，治疗上，也确实顽固。
13. 脉大而散者，为气实而血虚，名曰有表无里。（脉经）
脉浮大而散，重按无力。这是表实里虚了，叫有表无里，他用气血做代表来说明。这个时候，治疗就要注意，不能用下法，会出人命。也不能单纯用汗法，会亡阳。治疗要表里兼顾，以固里为主。
14. 咳而时发热，脉卒弦者，非虚也，此为胸中寒实所致也，当吐之。（脉经）
咳嗽，时而发热，没说恶寒，就不是有表证。那么，时而发热，病在哪里？少阳有往来寒热，这条没有。阳明有潮热，也是定时的，哺时发热，下午要吃晚饭的那个时候。太阳中风也有发热，那是发热而恶风的，而这条说的，就是单纯发热而已。这要考虑有阳明的问题。
这种情况下，脉呢，是个弦紧脉。应该是寸部脉更明显些，寸主胸中啊。这就不是简单的饮证了，因为他前面有条文说过，肺饮不弦啊。他解释说，这是胸中寒实的厉害了，类似于胸痹、结胸一类了。这不是单纯虚证了。确实是个系病，系在阳明。因为寒邪上逆的厉害而喘咳，就要用吐法去发越。
学生：老师，能考虑那个三物白散吗？
不行，那个泻的力量大，下焦有虚寒，就要泻死的。
这个吐法，目前是没人用了。很多顽固性的喘咳，都有用吐法的机会，可惜，都不敢用。往往是多年的哮喘，一吐而痊愈。吐出的，都是大量的黄绿痰。说胃里无痰，只是肺里有，那是胡扯！说这话的人，是没有亲身见过。那么多痰，都是从胃里吐出来的，吐完，肺病就好了。还有精神病，大便干结，是阳明病，用下法，也可以见到像脓痰一样的东西。
虚寒生饮，饮入阳明化热，就要成结痰，变生各种顽固病证。这个要注意。古今有不少医家，都喜欢从痰入手，治疗多种临床顽症，并且疗效满意。他们基本用的都是控涎丹，少服、久服、缓泻。包括癌症的治疗，都会用这个服药方法。
15. 凡心下有水者，筑筑而悸，短气而恐，其人眩而癫。先寒即为虚，先热即为实。（千金）
凡是心下留有痰饮的，都会短气，心悸怔忡惊恐，胆子小，突然有点声音都会受惊吓。同时，还要头晕目眩，甚至癫痫、神志异常。后面这两句，说的太含糊了。意思是说，寒为虚寒，热为实热。至于先后问题，不要被束缚住，要临床去细辨，不然要出错的。
16. 病痰饮者，当以温药和之。
虚寒生痰饮，治本要用温散。即使痰饮成实，系阳明了，攻逐之后，收尾还是要用温药治根的。
17. 脉浮而细滑，伤饮。
饮证，有个大体的脉，就是弦脉。这条的脉，是讲细节脉象。脉浮而细滑，也有弦象。这也是饮证的脉。这个脉，病一般出现在分部脉或者肢体躯干上。
18. 脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
这条更有意思，脉弦，是寒饮，数，是有热，寒热错杂。冬夏两个季节，不好治疗。冬天寒多，夏天热盛，病情也随之，不好调理。各种慢性疾病的治疗，确实存在治疗的时机问题，尤其是季节的时机。比如，厥阴病，丑到卯上欲解。慢性多年的厥阴病，要选这个时间治疗，效果会好。其余类推吧，这个就不细讲了。
19. 脉沉而弦者，悬饮内痛。